“職工門診統(tǒng)籌額度再不用完，12月底就要清零了”“醫(yī)保賬戶每年年底就會清零，必須盡快把錢花完 ，否則就虧了”……每逢年底，都有很多參保群眾在微信群、微信朋友圈看到的這類醫(yī)保話題，并廣泛議論。

“先給大家吃個‘定心丸’——那些所謂的‘年底清零’純屬無稽之談！”12月30日，湖南省醫(yī)療保障局相關(guān)負責(zé)人表示。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，大家關(guān)心的“清零”主要在兩個方面，即“醫(yī)保個人賬戶”和“醫(yī)保統(tǒng)籌額度”。對此，相關(guān)業(yè)內(nèi)人士予以解讀，供廣大參保群眾掌握、知悉。

當(dāng)年計入賬戶的資金如沒用完，可在下一年度使用

首先厘清下概念：居民醫(yī)保按年繳費，無個人賬戶設(shè)置，自然也不存在所謂的余額清零問題。參保人的費用全部歸入統(tǒng)籌賬戶，可以通過門診統(tǒng)籌享受門診費用結(jié)算報銷。

所以我們一般所說的“個人賬戶”，僅針對職工醫(yī)保。

職工醫(yī)保按月繳費，設(shè)有個人賬戶。這個賬戶包括當(dāng)年度個人賬戶和往年累計結(jié)余賬戶兩部分。個人繳納的部分存入個人賬戶，可用于藥店買藥、看病掛號等。

相關(guān)業(yè)內(nèi)人士指出，根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶余額不會被強制清零。當(dāng)年計入賬戶的資金如果使用不完，其余額仍會留在賬戶中，下一年度同樣可以正常使用，并且這些資金的本金和利息始終屬于個人。

這也就是說，職工醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的資金可以在多個年度內(nèi)持續(xù)積累和使用，根本無需擔(dān)心年底清零的問題。

目前，職工醫(yī)保個人賬戶授權(quán)共濟范圍由“配偶、父母、子女”擴大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。

“個人賬戶授權(quán)共濟使用后，不影響授權(quán)人各項醫(yī)保待遇的享受。”省醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人介紹，個人賬戶家庭成員共濟僅限個人賬戶余額共濟使用，不能共濟使用授權(quán)人的其他任何醫(yī)保報銷待遇。簡單說，個人賬戶共濟的是“個人賬戶余額”，不是共濟“醫(yī)保報銷額度”。

醫(yī)保年度報銷額度，是根據(jù)新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)更新

所謂“醫(yī)保年度報銷額度”，并不是指個人賬戶余額。而是在一個自然年度內(nèi)，參保人發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷的最高支付限額。

根據(jù)現(xiàn)行政策，到了新的自然年度，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度報銷額度，將根據(jù)新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行更新，確保參保人獲得持續(xù)充分的額度保障。

換句話說，2024年結(jié)束進入2025年后，參保人的醫(yī)保統(tǒng)籌年度報銷額度將根據(jù)2025年新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行更新，進入新的自然年度進行計算。因此，并不存在報銷額度“清零”“浪費”“用不完還有錢退”等說法。

至于參保群眾關(guān)心的“門診報銷限額”，則是一個參保年度內(nèi)，參保人門診就醫(yī)可報銷的最高支付標(biāo)準(zhǔn)，但不是每個人都要報到最高限額。

比如，參保職工住院基本醫(yī)療和大病保險最高支付限額65萬元，但并不是每個參保職工每年住院都要報65萬元，只是指對方生病住院治療時，在一個參保年度內(nèi)基本醫(yī)保和大病保險，累計最高報銷65萬元。

“倘若每人住院報65萬元，那自然是不可能的，而且也是不必要的。”該業(yè)內(nèi)人士指出。

此外，要想使用門診統(tǒng)籌支付，也有很多硬性規(guī)定，包括：

●使用門診統(tǒng)籌看病購藥需有醫(yī)生處方，方可享受門診統(tǒng)籌待遇；

●所購藥品必須是納入醫(yī)保目錄的藥品，才可以醫(yī)保報銷；

●定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴格校驗參保人身份信息。

“總而言之，醫(yī)保政策絕對不允許有人在沒有確診疾病的情況下去報銷。”該業(yè)內(nèi)人士強調(diào)。

“統(tǒng)籌支付”“個人自付”“個人自費”要分清

通俗地說，我們在看病就醫(yī)的過程中醫(yī)療總費用，就等于醫(yī)保統(tǒng)籌（基金）支付、個人自付、個人自費3部分相加。

●醫(yī)保統(tǒng)籌支付，指屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，即醫(yī)保直接報銷的部分，無需自費。

●個人自付，指在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，需要由患者負擔(dān)的醫(yī)療費金額。這部分費用可先由醫(yī)保個人賬戶內(nèi)的余額進行支付，不夠的部分再用其他方式支付。

●個人自費，指在醫(yī)保目錄范圍外的藥品、項目等，均由參保人員全額支付。

▌來源：湖南日報 編輯：小衡

▌版權(quán)說明：轉(zhuǎn)載請標(biāo)注來源 / 分享朋友圈隨意

▌草根創(chuàng)業(yè)不易，請君手下留情 / 如有侵權(quán)請聯(lián)系小編刪除