廣州居民/職工醫(yī)保門診、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例是多少？

今天就和小編一起來了解下

廣州職工醫(yī)保

待遇范圍

圖源：廣州醫(yī)保（下同）

報(bào)銷比例

01

普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：無。

(2)普通門診統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額：

02

一類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：無

(2)統(tǒng)籌基金支付比例：

03

二類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

(1)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一醫(yī)保年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

(2)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

(3)其他二類門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

*最高支付限額以上費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

04

住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、起付標(biāo)準(zhǔn)（元）：

*連續(xù)住院情形治療時間每超過90天需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。在專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

*參保人因精神病在本市精神病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專科病區(qū)住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)為0元。

2、統(tǒng)籌基金支付比例

【注意事項(xiàng)】

1.參保人住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)但不按照規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

2.參保人出院后因病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)可再入院治療，與出院時間長短無關(guān)。

05

職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇

1.一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院或者二類門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下的個人自付的基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過2,000元的部分由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金(以下簡稱補(bǔ)助金)按70%的比例支付。

2.一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院或者進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額后由補(bǔ)助金支付，最高支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的3倍(2025年度最高支付限額為474,954元)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)住院、二類門診特定病種的基本醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)助金按95%的比例支付

(2)一類門診特定病種的基本醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)助金按照指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的比例支付;

(3)其他符合國家、省、市規(guī)定的費(fèi)用，由補(bǔ)助金按照相關(guān)規(guī)定支付。

06

互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)

廣州市醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可為享受門診特定病種待遇的參保人提供醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)，參保人按規(guī)定在醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，享受相應(yīng)的醫(yī)保門診特定病種待遇。

廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

待遇范圍

圖源：廣州醫(yī)保（下同）

報(bào)銷比例

參保人可按規(guī)定享受普通門診、住院、門診特定病種(含一類門診特定病種及二類門診特定病種)、指定單病種以及符合生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。

01

普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就醫(yī)，發(fā)生的屬于本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診藥品目錄范圍內(nèi)的基本醫(yī)療藥費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

圖源：廣州醫(yī)保（下同）

02

一類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

(1)起付標(biāo)準(zhǔn)：無

(2)統(tǒng)籌基金支付比例：

03

二類門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)

(1)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一醫(yī)保年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

急診留院觀察后直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用并入住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)一按相應(yīng)的住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

(2)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日需重新計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療費(fèi)用按參保人相應(yīng)的一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

(3)其他二類門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用的支付比例確定。

*最高支付限額以上費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付

04

門診接種狂犬疫苗待遇標(biāo)準(zhǔn)

門診接種狂犬疫苗，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按參保人相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元。

05

產(chǎn)前門診檢查待遇標(biāo)準(zhǔn)

享受產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療待遇的參保人，可在我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家進(jìn)行產(chǎn)前門診檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付產(chǎn)前門診檢查的具體項(xiàng)目，參照本市生育保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目執(zhí)行，不分甲、乙類，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50%標(biāo)準(zhǔn)支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額為每人每孕次300元。

06

住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

參保人每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、共付段統(tǒng)籌基金支付比例為：

07

互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)

廣州市醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可為享受門診特定病種待遇的參保人提供醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)，參保人按規(guī)定在醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，享受相應(yīng)的醫(yī)保門診特定病種待遇。

大病保險(xiǎn)待遇

(一)參保人住院或進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)資金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付:

1.全年累計(jì)1.8萬元以上(不含1.8萬元)、3.6萬元及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%。

2.全年累計(jì)3.6萬元以上、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付75%。

3.屬于享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的參保人全年累計(jì)個人自付費(fèi)用3500元以上(不含3500元)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險(xiǎn)資金支付80%。

(二)參保人住院或進(jìn)行門診特定病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)資金支付90%。

(三)2025年大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬元；連續(xù)參保2年及以上的參保人，年度最高支付限額為45萬元；對享受本市醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用減免待遇的參保人員，不設(shè)度最高支付限額。

原文：廣州醫(yī)保

https://mp.weixin.qq.com/s/UJWXDcnUnGU7-m3SJVVFXQ

https://mp.weixin.qq.com/s/1OerJNsRcrO8hPf5vRg9sw

▌內(nèi)容來源：廣州醫(yī)保、廣州本地寶

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