近日，花女士（化名）通過騰訊微保平臺購買了一份由中國人民財產保險股份有限公司深圳分公司（簡稱人保保險）提供的百萬醫療險，為自身健康多了一份保障。

據了解，該保險的保障期限為一年，包含重大疾病等保障計劃，最高保額可達600萬元。保單生效期內，花女士被確診罹患肺部浸潤性腺癌。隨后，花女士向人保保險提交了理賠申請，希希望獲得保險金以用于治療疾病，以此緩解家庭經濟壓力。

然而，人保保險卻做出了拒賠決定。理由是，花女士投保前一個月的門診記錄中出現 “肺部陰影”，依據保險單條款，對于被保人在投保時未如實告知的既往疾病等情況，保險公司有權拒賠。

對此，花女士表示不能接受。目前，這起保險理賠糾紛仍處于僵持狀態。那么真正的糾紛點到底在哪？

據了解，保險的業務流程普遍包括投保與核保、簽訂保險合同、保費繳納、報案與理賠、理賠處理與結案等步驟。

“投保時我按流程認真填報健康告知書，且經人保保險公司審核后才成功投保并按月支付保費。如果不符合條件，為何能順利投保？”花女士表示。

張女士認為投保期核實是問題的關鍵。同時，她認為將肺部陰影與肺癌形成關聯缺乏合理性，因此認為人保保險決斷并不合理合法。

而人保保險堅稱服務流程并無不妥之處，花女士沒有如實填報健康卡才是問題核心，建議花女士通過法律訴訟流程解決。

事實上，類似的投保爭議事件并非個例。據消費保數據顯示，2024 年保險行業相關投訴量達 7903 件，同比暴漲 210.65%。

數據源于消費保

其中虛假宣傳占比 15.23%、銷售誤導占比 14.21%、理賠糾紛占比 13.70%，是投訴量最高的三大問題。

數據源于消費保

而消費者權益糾紛較多的保險產品，集中在壽險、年金險以及大病醫療保險等領域。

難道沒有理賠成功的案例么？

日前，上海的張女士在女兒滿月后為其購買了一份友邦重疾險，張女士如實填報相關資料，并繳納保費。不幸的是，3 歲的女兒因流感誘發暴發性心肌炎，從確診到去世僅 3 小時。張女士對照相關條款，認為應獲得 50 萬元賠償，可友邦人壽卻以不符合嚴重心肌炎條款為由拒賠。

據張女士稱，保險公司在未進行任何專家問詢、未收取病例材料的情況下，就退回部分保費拒絕重疾理賠。隨后張女士有理有據控訴友邦，這一事件引發了社會各界對相關險種理賠問題的廣泛關注。最終友邦保險同意賠付。

當前市場對于購買保險的看法仍未形成共識。部分市民認為保險所保障的低概率事件不會發生在自己身上，購買保險是浪費錢。一些保險銷售人員為了業績，可能存在夸大收益、隱瞞條款等銷售誤導行為，導致消費者對保險行業產生反感。

但隨著保險行業的發展和監管的加強，越來越多的人認識到生活中存在各種風險，如疾病、意外、財產損失等，保險可以在這些風險發生時提供經濟補償，減輕個人和家庭的經濟負擔。例如，一些人購買重疾險，以防患重大疾病時有足夠的資金用于治療和康復。

還有部分人將保險視為一種理財工具，通過購買具有儲蓄或投資功能的保險產品，如年金險、分紅險等，實現資產的穩健增值。比如，一些家長為孩子購買教育金保險，為孩子的未來教育儲備資金。

業內人士表示，當前保險公司在投保端和理賠端都會進行調查，也基本都嵌入了大數據模型、健康評分和就診記錄等內容，會同步于保險公司，利于保險公司對投保人情況的判斷，可能會拒保或延期。

為避免投保端審批出現疏漏，投保人需要如實填報健康告知書等內容，《保險法》第十六條也有規定：投保人有“如實告知義務”，若投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務，保險公司可以解除保險合同，可以不承擔賠償責任，甚至還可以不退還已交的保費。

同時他也指出，部分保險公司為了吸引更多客戶，在投保核保環節呈現出寬松化趨勢。一些公司的健康告知僅設置 3 條，相較于以往繁瑣細致的健康問詢大幅簡化。這看似降低了消費者的投保門檻，實則為后續理賠埋下隱患，易產生糾紛。

此外，業內人士還建議消費者，在購買保險時務必仔細閱讀保險條款，尤其是免責條款和特別約定部分，確保自己完全理解保險的保障范圍和責任免除情；如果在投保前有體檢的計劃，建議可以等投保成功后再去體檢；消費者應根據自身的實際需求和經濟狀況，合理選擇保險產品，避免盲目跟風或超出自身承受能力的購買。

文 | 李欣盈

編輯 | 非魚