脊柱骨折是骨科常見創傷，包括頸椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，以胸腰段骨折最多見，青壯年多見；其次為頸、腰椎，胸椎最少，常可并發脊髓或馬尾神經損傷。臨床表現包括局部疼痛、局部活動受限，部分患者還可出現癱瘓、感覺障礙等，甚至危及生命。暴力是脊柱骨折的病因。間接暴力：絕大多數，如：高空墜落，重物砸傷、車禍傷、重物撞擊腰背部、塌方事件等。直接暴力：少數，如：槍彈傷。

01.

脊柱的組成

構成：幼年時椎骨共有33塊（頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶椎5塊，尾椎4塊）。隨年齡增長5塊骶椎合成一塊骶骨， 4塊尾椎合成一塊尾骨。

頸椎

胸椎

腰椎

骶椎

整體結構：

前面觀：椎體自上而下漸加寬，第2骶椎最寬

側面觀：可見頸、胸、腰、骶四個生理性彎曲，頸和腰曲凸向前，胸和骶曲凸向后。

頸椎前凸 20°- 40°，胸椎后凸 20°- 40°，腰椎前凸 30°- 50°，骶骨后凸傾斜。

后面觀：頸椎棘突短而分叉，近水平位。胸椎棘突細長，斜后下方。腰椎棘突呈板狀水平向后。

脊柱的MRI解剖

圖1正常脊椎的MRI檢查，左圖為正中矢狀位T2WI，右圖為T1WI

圖 2 胸椎 T2WI 軸位圖：1，肋椎關節；2，類骨頭；3，黃韌帶；4，椎弓根；5，椎弓板；6，橫突；7，棘突；8，肋橫突關節；9，肋結節；10，半奇靜脈；11，后縱韌帶

圖 3 腰椎矢狀位 T1WI 序列成像：1，脊髓；2，脊髓圓錐；3，馬尾；4，蛛網膜下腔；5，硬膜外脂肪；6，黃韌帶；7，棘間韌帶；8，棘上韌帶；9，椎體靜脈叢；10，硬膜外靜脈叢；11，硬膜外脂肪；12 主動脈

圖 4 L5/S1 水平軸位 T1WI 序列成像：1，腰肌；2，L5 神經根（前支）；3，L5 神經根（后支）；4，黃韌帶；5，蛛網膜下腔；6，馬尾神經根；7，小關節面；8，髂腰韌帶；9，左髂外靜脈；10，左髂外動脈；11，右髂外動脈；12，右髂外靜脈；13，多裂肌；14，豎脊肌組

圖 5 腰椎旁矢狀位 T1WI 序列成像：1，腰靜脈；2，腰動脈；3，椎間孔靜脈；4，脊神經節后根；5，椎間孔靜脈；6，關節面；7，多裂肌；8，豎脊肌群；9，胸腰筋膜，后層

圖 6 胸椎 T1WI 序列成像：1，胸髓；2，蛛網膜下腔；3，硬膜外脂肪；4，黃韌帶；5，多裂肌；6，棘突；7，硬膜外靜脈；8，棘上韌帶

圖 7 胸椎矢狀位 T2WI 序列成像：1，胸髓；2，蛛網膜下腔；3，黃韌帶；4，多裂肌；5，棘突；6，棘上韌帶；7，椎體靜脈；8，脊髓圓錐；9，馬尾

圖 8 胸椎旁矢狀位 T2WI 序列成像：1，硬膜囊后壁；2，硬膜外脂肪；3，黃韌帶

圖 9 胸椎軸位 T2WI 序列成像：1，主動脈；2，半奇靜脈；3，奇靜脈；4，椎間孔靜脈；5，胸肋間血管；6，脊神經節后根；7，椎體靜脈；8，后縱韌帶；9，腦脊液流動偽影；10，多裂肌；11，背最長肌；12，斜方肌

圖10 胸椎旁矢狀位 T2WI 序列成像：1，椎間孔靜脈；2，胸椎旁肋間動靜脈；3，神經根；4，上關節突；5，下關節突；6，關節面；7，椎弓峽部；8，椎弓根；9，黃韌帶；10，豎脊肌群；11，斜方肌

02

脊柱的韌帶

1、韌帶：堅韌，纖維組織連在骨，軟骨或其他結構，當應力加大到移動的最大范圍后起作用，高彈性保護關節。

2、前縱韌帶：起自枕骨或寰椎前結節，沿椎體的前面向下延伸至骶骨，該韌帶下端增寬，與椎體緊密相連，但與椎間盤連結較松。

3、后縱韌帶：沿椎體的后面走行，分為淺、深兩層。

淺層在樞椎體處與覆膜相連，向下延伸至 L3和L4之間的椎間盤。深層相當于寰椎十字韌帶的延續，延伸至骶管。在頸部，淺層較寬，而在胸和腰區變窄，于L3/L4下方與深層愈合。深層在頸部非常薄，而在胸、腰部的椎間盤和椎體上緣的嵴處形成菱形擴展。

前、后縱韌帶增加了脊柱的穩固性，這種作用在脊柱的屈、伸運動中尤其明顯。因此，它們有兩個功能，即限制脊柱運動和保護椎間盤。

4、黃韌帶：呈節段性，位于相鄰的椎弓之間，構成了椎間孔的后內側界。由于該韌帶主要由呈網格排列的彈性纖維構成，所以呈黃色。這些韌帶即使在休息狀態也保持緊張。當屈脊柱時，黃韌帶伸長，協助脊柱恢復直立姿勢。

5、項韌帶：從枕外嵴延伸至頸椎棘突，呈矢狀位，可供肌肉附著，向下經過頸部，與棘間韌帶和棘上韌帶相續。

6、橫突間韌帶：是位于橫突之間的短韌帶。

7、棘間韌帶：是連于棘突（D9）之間的短韌帶。

8、棘上韌帶：起于第7頸椎的棘突，延伸至骶骨，參與構成椎骨與骶骨的連結。

03

三柱結構分類

從解剖結構和功能上可將整個脊柱分成前、中、后三柱。

Denis將脊柱理解成三條縱行的柱狀結構，即：

（1）前柱，包括脊柱前縱韌帶、椎體及椎間盤的前2／3部分；

（2）中柱，由椎體及椎間盤后1／3和后縱韌帶組成；中柱損傷者屬于不穩定性骨折。

（3）后柱，由椎弓、椎板。附件及黃韌帶、棘間、棘上韌帶組成。

04

脊柱骨折的臨床分型

1、依據損傷機制分類

壓縮骨折：①屈曲壓縮 （砸傷）；②垂直壓縮（墜落傷）

屈曲-分離骨折：軸向旋轉載荷，前柱壓縮，中后柱張力性損傷。Chance骨折（汽車安全帶損傷）

旋轉骨折：旋轉+屈曲損傷；旋轉+壓縮損傷

伸展-分離骨折：過伸位承受外力。

2、依據骨折的穩定性分類

（1）穩定性骨折

輕度和中度的壓縮骨折，脊柱后柱完整。

（2）不穩定性骨折

①脊柱三柱中二柱骨折：如屈曲分離損傷累及后柱和中柱骨折。

②爆裂骨折：中柱骨折、骨折塊突入椎管，有潛在神經損傷，屬于不穩定性骨折。

③骨折-脫位：累及脊柱三柱的骨折脫位，常伴有神經損傷癥狀。

3、依據骨折形態分類

（1）壓縮骨折

為臨床最常見的一種類型，椎體前方受壓縮楔形變。壓縮程度以椎體前緣高度占后緣高度的比值計算。分度為前緣高度與后緣高度之比，Ⅰ°為1/3，Ⅱ°為1/2，Ⅲ°為2/3。

（2）爆裂骨折

椎體壓縮骨折的一種特殊形式，椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四周移位，向后移位可壓迫脊髓、神經，椎體前后徑和橫徑均增加，兩側椎弓根距離加寬，椎體高度減小。

（3）撕脫骨折

在過伸、過屈位損傷時，在韌帶附著點發生撕脫骨折，或旋轉損傷時的橫突骨折。

（4）Chance骨折

經椎體、椎弓及棘突的橫向骨折，也可以是前后縱韌帶-椎間盤-后柱韌帶復合體的損傷。

（5）骨折-脫位

脊柱骨折并脫位，脫位可為椎體的向前或向后移位并有關節突關節脫位或骨折。脫位亦可為旋轉脫位，一側關節突交鎖，另一側半脫位。

05

脊柱、脊髓損傷臨床表現

1、一般癥狀

【疼痛】具有骨折患者所特有的劇烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，幾乎每個病例均出現，尤其在搬動軀干時為甚，常感無法忍受。因此，患者多采取被動體位而不愿做任何活動。在檢查與搬動時應設法減輕這一癥狀。

【壓痛、叩痛及傳導痛】 骨折局部均有明顯之壓痛及叩痛（后者一般不做檢查以免增加患者痛苦），并與骨折的部位相一致。單純椎體骨折者，壓痛較深時，其主要通過棘突傳導。椎板及棘突骨折，壓痛較淺表。除單純棘突、橫突骨折外，一般均有間接叩痛，疼痛部位與損傷部位相一致。

【活動受限】 無論何型骨折，脊柱均出現明顯的活動受限。在檢查時，切忌讓患者坐起或使身體扭曲，以防使椎管變形而引起或加重脊髓及脊神經根受損；亦不應讓患者做各個方向的活動（包括主動與被動），以免加劇骨折移位及引起副損傷，甚至造成截癱。

二、神經癥狀指脊髓、馬尾或神經根受累癥狀。

【高位頸髓傷】指C1，２或枕頸段骨折脫位所引起的頸髓損傷，如該處的生命中樞直接受到壓迫并超過其代償限度時，患者多立即死亡。所幸該處椎管矢徑較大，仍有一定數量的存活者，但也可引起四肢癱瘓及因并發癥而發生意外。

【下位頸髓傷】 指C3以下部位之頸髓傷。嚴重者，不僅四肢癱瘓，且胸部呼吸肌多受累而僅保留腹式呼吸。完全性癱瘓者，損傷平面以下呈痙攣性癱瘓。

【胸段或腰段脊髓傷】以完全性損傷多見，尤以胸段。平面以下感覺、運動及膀胱直腸功能均出現障礙。

【馬尾傷】視受損之范圍不同其癥狀差異較大，除下肢運動及感覺有程度不同的障礙外，直腸膀胱功能亦可波及。

【根性損害】多與脊髓癥狀同時出現。常因神經根受壓而引起劇烈疼痛，尤以完全性脊髓傷者多見，且常常成為該類患者要求手術的主要原因之一。

三、脊髓損傷平面的臨床判定脊髓損傷平面一般與骨折平面相一致，但其順序數按照成人脊髓末端止于第一腰椎下端之解剖特點，脊髓損傷時其椎節平面應該是：頸椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3，圓錐位于T12與L1之間處。此外，臨床上尚可根據受累肌肉的部位來推斷脊髓神經根受損平面。

四、其他癥狀根據骨折脫位的部位、損傷程度、脊髓受累情況及其他多種因素不同，尚可出現某些其他癥狀與體征，其中包括：

【肌肉痙攣】指受損椎節椎旁肌肉的防御性攣縮。實質上，它對骨折的椎節起固定與制動作用。

【腹肌痙攣或假性急腹癥】常見于胸腰段骨折。主要原因是由于椎體骨折所致的腹膜后血腫刺激局部神經叢，造成反射性腹肌緊張或痙攣。個別病例甚至可出現酷似急腹癥樣的癥狀與體征以致易被誤診而行手術探查，最后在術中才發現系腹膜后血腫所致。

【發熱反應】多見于高位脊髓傷者。主要因全身的散熱反應失調所致，亦與中樞反射、代謝產物的刺激及炎性反應等有關。

【急性尿潴留】除脊髓傷外，單純胸腰段骨折亦可發生。后者主要由于腹膜后出血反射性反應所致。

【全身反應】除全身創傷性反應外，其他如休克、創傷性炎癥反應及其他各種并發癥等均有可能發生，應全面觀察。

06

體格檢查

體格檢查時，患者的脊柱和四肢必須充分顯露，但要注意保暖。

1、體位：觀察患者能否站立行走，是否為強迫體位。

2、壓痛：醫生通常會從上至下逐個按壓或叩擊棘突，如發現位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，則提示后柱已有損傷。

3、畸形：胸腰段脊柱骨折常可看見或捫及后凸畸形。

4、感覺：需檢查軀干和四肢的痛覺、觸覺、溫度覺，以了解有無感覺減退等情況。

5、肌力：通常分為6級，即0~5級。根據肌力情況，有助于評估病變嚴重程度。

6、反射：可能需檢查膝、踝反射，病理反射，肛門反射和球海綿體反射等，有助于檢查有無脊髓等神經系統損害。

肌力的分級標準主要分為0-5級，具體內容如下：

1、0級肌力：沒有任何肢體運動；

2、1級肌力：出現手指輕微的肌痙攣；

3、2級肌力：能夠在床上來回移動，但是不能抗地心引力，不能抬離床面；

4、3級肌力：能夠抬離床面，但是不能抗阻力；

5、4級肌力：抬離床面能抗部分阻力，不能完全抗阻力；

6、5級肌力：能完全抬離床面，也能完全抗阻力。

07

影像學檢查

1、X線：部位、類型、程度；（正側位、雙斜位、動力位、頸椎張口位等）

2、CT：可顯示椎體的骨折情況，可顯示有無碎骨片突出于椎管內，計算椎管前后徑損失了多少，不能顯示脊髓受損情況。（平掃、薄掃、三維、表面重建等）

3、MRI：可顯示骨折所致血腫及脊髓損傷所表現出的異常高信號。（平掃）

08

脊髓損傷定位診斷

【上頸髓損傷】上頸段主指頸椎1、2節段者，為便于表達，現將頸髓分為C1-4及C5-8上下兩段。頸髓1-4之間受損時，病情多較危篤，且病死率高，約半數死于現場或搬運途中。其主要表現為：

1.呼吸障礙：多較明顯，尤以損傷在最高位時，常死于現場。視膈神經受損之程度不同而表現為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸肌完全麻痹等。

2.運動障礙：指頭、頸及提肩胛等運動受限，視脊髓受損程度不同而出現輕重不一的四肢癱瘓，肌張力多明顯增高。

3.感覺障礙：受損平面可出現根性痛，多表現在枕部、頸后部或肩部。在受損平面以下出現部分或完全性感覺異常，甚至消失。

4.反射：深反射亢進；淺反射，如腹壁反射、提睪反射或肛門反射多受波及，并可有病理反射出現，如霍夫曼征、巴彬斯基征及掌頜反射等均有臨床意義。

【下頸髓損傷】指C5-8段頸髓受累，在臨床上較為多見，且病情較嚴重。其主要表現如下：

1.呼吸障礙：較輕，因胸部肋間肌受累而膈神經正常之故。

2.運動障礙：主要范圍為肩部以下之軀干及四肢。受累局部呈下神經元性癱瘓，而其下方則為上神經元性。前臂及手部肌肉多呈萎縮狀。

3.感覺障礙：根性痛多見于上臂以下部位，其遠端視脊髓受累程度不同而表現為感覺異常或完全消失。

4.反射：肱二頭肌、肱三頭肌及橈反射多受波及而出現異常。

【胸髓損傷】比較少見，視其節段不同而表現受累范圍不同的運動及感覺障礙。在通常情況下，受累范圍介于前者及后者之間。

【胸腰段或腰膨大部損傷】主要表現為腰髓膨大部或稍上方處的脊髓受累：

1.運動障礙：髖部以下多呈周圍性癱瘓征，視脊髓損傷程度而表現為完全性或不全性癱瘓，輕者肌力減弱影響步態，重者雙下肢呈軟癱狀。

2.感覺障礙：指臀、髖部以下溫覺、痛覺等淺感覺障礙，脊髓完全性損傷者，則雙下肢感覺喪失。

3.排尿障礙：因該節段位于排尿中樞以上，因此表現為中樞性排尿障礙，即呈間歇性尿失禁。膀胱在尿潴留情況下出現不隨意反射性排尿，此與周圍性排尿障礙有所差異。

【圓錐部脊髓損傷】該處位于脊髓之末端，呈錐狀，故名。由于T12-L1處易引起骨折，故此處脊髓損傷臨床上十分多見，在損傷時主要表現如下：

1.運動：多無影響。

2.感覺障礙：表現為馬鞍區的麻木、過敏及感覺遲鈍或消失。

３排尿障礙：因系排尿中樞所在地，如脊髓完全損傷，則因尿液無法在膀胱內滯留而出現小便失禁。如系不完全性損傷，括約肌尚保留部分作用，當膀胱充盈時出現尿液滴出現象，但在空虛時則無尿液滴出。

【馬尾受損】見于上腰椎骨折，臨床上亦多見。其主要表現如下：

1.運動障礙：指下肢周圍性軟癱征，其程度視神經受累狀況差異較大，從肌力減弱到該支配肌肉的完全癱瘓。

2.感覺障礙：其范圍及程度亦與運動障礙一致，除感覺異常外，且常伴有難以忍受的根性痛。

3.排尿障礙：亦屬周圍性排尿障礙。

09

脊柱骨折治療

原則：復位、固定、功能鍛煉

頸椎骨折脫位-上頸椎(C1、C2)

頸椎骨折脫位-下頸椎(C3-C7)

胸腰椎損傷

胸腰椎骨折的非手術治療

二桌法過伸復位

雙踝懸吊法復位

頸椎骨折或脫位的非手術治療

1、壓縮或移位較輕者：枕頜帶牽引復位后Halo氏架/頭頸胸石膏固定3月。

有明顯壓縮或移位或有關節突脫位者：顱骨牽引復位后頭頸石膏固定3月。

急救搬運

方法：擔架、木板、門板運送

滾動法

平托法

禁忌：一人抬頭、一人抬腳或擁抱運送

頸椎外傷患者搬運方法

局部搬運方法

整體搬運方法

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