肺炎球菌（學(xué)名肺炎鏈球菌）是一種常見的致病菌，它能夠引起從輕微到嚴(yán)重的一系列感染性疾病，醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為肺炎球菌性疾病（PD）。肺炎球菌疾病既能導(dǎo)致急性中耳炎、鼻竇炎等非侵襲性疾病，也能導(dǎo)致腦膜炎、菌血癥、菌血癥性肺炎等侵襲性疾病，是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。

在中國(guó)，肺炎球菌也是導(dǎo)致年齡＜5歲兒童和年齡≥60歲的老年人因感染性疾病死亡的重要致病菌之一。尤其是老年人，因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)功能逐漸下降（稱為“免疫衰老”），導(dǎo)致對(duì)病原體的抵抗力減弱，易受細(xì)菌、病毒等感染；而且常同時(shí)存在慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性腎病等，這些疾病會(huì)進(jìn)一步削弱機(jī)體抵抗力，并可能影響肺部結(jié)構(gòu)和功能。此外，臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥多、部分人群未接種疫苗等因素，都讓老年人成為肺炎的高危人群。

肺炎球菌的致病機(jī)制復(fù)雜，不同的血清型的肺炎球菌具有不同的存活能力和致病力。那么，肺炎球菌是如何引起肺炎的？有新的預(yù)防方法嗎？

肺炎球菌是一種什么疾病？

肺炎球菌通常定植在人體的鼻咽部，一般情況下并不致病。當(dāng)定植的環(huán)境發(fā)生變化，如得了麻疹或流行性感冒（流感）等呼吸道病毒感染、營(yíng)養(yǎng)不良等情況下，肺炎球菌就會(huì)穿過黏膜防御系統(tǒng)，引發(fā)感染，其中一個(gè)可能就是進(jìn)入下呼吸道引起肺炎。

肺炎球菌是導(dǎo)致肺炎的重要病原體之一，其中，社區(qū)獲得性肺炎（指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎）也就是我們平常所說的肺炎，是感染性肺炎中最常見的類型。在中國(guó)，一項(xiàng)覆蓋了30個(gè)省、涉及全年齡段社區(qū)獲得性肺炎患者的研究顯示，細(xì)菌檢出率為27.08%，其中肺炎球菌檢出率最高，達(dá)到了7.49%。

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肺炎球菌感染的治療措施是什么？

當(dāng)肺炎球菌感染發(fā)生時(shí)，臨床治療以抗菌藥物為主。在疑似診斷為肺炎球菌感染時(shí)，醫(yī)生可能考慮對(duì)非輕癥患者、住院或急診留觀患者以及聚集性病例采集血標(biāo)本等進(jìn)行病原學(xué)檢查（但門急診的輕癥患者一般不需要進(jìn)行病原學(xué)檢查），并開始進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，一旦明確病原，再及時(shí)調(diào)整為針對(duì)性治療。醫(yī)生可能根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況等多種因素，以選擇合適的抗菌藥物。

根據(jù)中國(guó)《急診成人社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南（2024年版）》，對(duì)于病原體為肺炎球菌的急診社區(qū)獲得性肺炎，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的推薦方案如下：

• 對(duì)于初步診斷細(xì)菌性社區(qū)獲得性肺炎患者，醫(yī)生可能爭(zhēng)取接診后4-8小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)抗生素治療。當(dāng)然，在急診診療追求“快”的同時(shí)，醫(yī)生還可能考慮將該疾病與其他疾病進(jìn)行必要的鑒別診斷。

• 對(duì)于急診輕癥患者，醫(yī)生可能考慮選擇具有良好生物利用度的抗感染藥物單藥口服，比如阿莫西林克拉維酸或一代、二代頭孢菌素；而年齡在65歲及以上、存在基礎(chǔ)疾病（哮喘、非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張、糖尿病、慢性心/肺/肝/腎疾病、免疫抑制）、酗酒、近3個(gè)月內(nèi)曾接受β-內(nèi)酰胺類藥物則是耐藥肺炎球菌感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)于這些患者，醫(yī)生可能不考慮單用大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類，因?yàn)橹袊?guó)的肺炎鏈球菌對(duì)這兩類抗生素耐藥率很高。對(duì)于存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)患者，醫(yī)生可能選用青霉素類酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類（指對(duì)多數(shù)呼吸道病原體有很好的殺菌活性的喹諾酮類藥物）或奧馬環(huán)素。

• 對(duì)于急診留觀/住院患者，醫(yī)生可能考慮單獨(dú)使用β-內(nèi)酰胺類，或聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類（耐藥率低地區(qū)），或者單用呼吸喹諾酮類或奧馬環(huán)素。

• 對(duì)于急診重癥監(jiān)護(hù)患者，醫(yī)生可能考慮選擇β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類/四環(huán)素類，或聯(lián)合呼吸喹諾酮類。

• 對(duì)于有吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生可能考慮選擇具有抗厭氧菌活性的廣譜抗菌藥物，如β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、莫西沙星、奈諾沙星或碳青霉烯類等。除非出現(xiàn)肺膿腫或膿胸等并發(fā)癥，且上述藥物治療效果不佳之外，醫(yī)生可能不會(huì)額外聯(lián)合硝基咪唑類藥物。

然而，抗生素的廣泛應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生耐藥性問題。肺炎球菌對(duì)常用抗生素，如青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素和磺胺類的耐藥性，在有些國(guó)家或地區(qū)已成為一個(gè)嚴(yán)峻的問題。

好消息是，肺炎球菌疫苗的研發(fā)和應(yīng)用為預(yù)防肺炎球菌疾病帶來了新的希望。在引入肺炎球菌疫苗接種后，監(jiān)測(cè)顯示耐藥菌分離株有所減少。例如美國(guó)數(shù)據(jù)顯示，接種這類疫苗后，青霉素不敏感菌株引起的2歲以下兒童疾病發(fā)病率減少了81%。這提示我們，預(yù)防接種疫苗可能是應(yīng)對(duì)抗生素耐藥的重要策略之一。

疫苗接種可以一定程度預(yù)防肺炎的發(fā)病。對(duì)于年齡大于60歲或?qū)儆谖ｋU(xiǎn)群體（患有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征、慢性肝病、免疫功能低下、功能或器質(zhì)性無脾、長(zhǎng)期居住養(yǎng)老院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或吸煙）的患者，醫(yī)生可能建議接種肺炎鏈球菌疫苗。

目前，肺炎球菌疫苗主要包括肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗（PCV）和肺炎球菌多糖疫苗（PPV，也稱PPSV）。這些疫苗通過刺激人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)性抗體，從而預(yù)防肺炎球菌感染。研究表明，接種肺炎球菌疫苗可以顯著降低疫苗血清型引起的侵襲性肺炎球菌疾病的發(fā)病率和死亡率。此外，疫苗接種還具有群體免疫效應(yīng)，可以減少非接種人群中的侵襲性肺炎球菌疾病發(fā)病率。

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現(xiàn)有肺炎球菌疫苗存在一定的局限性，首先要么覆蓋的血清型有限，要么人群針對(duì)性不強(qiáng)，比如23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗（PPV23，也稱PPSV23）雖然覆蓋了多種血清型，但未針對(duì)成人高發(fā)血清型進(jìn)行優(yōu)化；13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13）只覆蓋了13種血清型，未涵蓋成人高發(fā)的全部血清型。二是免疫原性方面，PPV23在免疫功能下降人群中免疫應(yīng)答較弱（但如果只是有基礎(chǔ)病、無免疫抑制，則不會(huì)減弱）；PCV13雖免疫原性良好，但其設(shè)計(jì)未針對(duì)成人免疫系統(tǒng)優(yōu)化。三是接種對(duì)象上，PPV23主要用于2歲以上人群，PCV13主要用于兒童，成人接種策略不夠精準(zhǔn)。四是接種程序復(fù)雜且接種針劑多，如某些PCV13接種對(duì)象為6周齡-5歲兒童，程序較復(fù)雜，且前后需接種2劑-4劑，不利于高效開展預(yù)防接種工作。

為了解決這些問題，科學(xué)家們開發(fā)出了覆蓋血清型更廣、接種程序簡(jiǎn)單、免疫原性好、安全性好、讓患者依從性更高的疫苗，比如去年剛在美國(guó)獲批上市的新型肺炎球菌疫苗——V116。

新型肺炎球菌疫苗問世，50歲以上人群只需打1針，30天后展現(xiàn)出良好的免疫應(yīng)答

2024年6月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)V116上市。V116是專為預(yù)防成人侵襲性肺炎球菌疾病和肺炎球菌肺炎而設(shè)計(jì)的21價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗，針對(duì)以下適應(yīng)癥：

• 對(duì)18歲及以上的個(gè)體進(jìn)行主動(dòng)免疫，以預(yù)防由肺炎球菌血清型3、6A、7F、8、9N、10A、11A、12F、15A、15B、15C、16F、17F、19A、20A、22F、23A、23B、24F、31、33F和35B引起的侵襲性疾病。

• 對(duì)18歲及以上的個(gè)體進(jìn)行主動(dòng)免疫，以預(yù)防由肺炎球菌血清型3、6A、7F、8、9N、10A、11A、12F、15A、15C、16F、17F、19A、20A、22F、23A、23B、24F、31、33F和35B引起的肺炎。

值得一提的是，V116專為成年人設(shè)計(jì)，涵蓋了導(dǎo)致50歲及以上成年人中約84%的侵襲性肺炎球菌疾病的血清型，也就是有望幫助50歲及以上成年人預(yù)防84%的肺炎球菌疾病；而其他肺炎球菌結(jié)合疫苗的這一數(shù)據(jù)僅為52%。

本次批準(zhǔn)主要基于代號(hào)為“STRIDE-3”的研究數(shù)據(jù)，這是一項(xiàng)關(guān)鍵性3期臨床試驗(yàn)，評(píng)估了V116與活性對(duì)照藥物PCV20（肺炎球菌20價(jià)結(jié)合疫苗）相比，在以前未接種過肺炎球菌疫苗的成人中的免疫原性、耐受性和安全性。

該試驗(yàn)主要終點(diǎn)的分析顯示，根據(jù)第30天的相關(guān)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果，在50歲及以上成人（隊(duì)列1）中，V116與活性對(duì)照藥物共有的所有10種血清型中，V116引起的免疫應(yīng)答呈現(xiàn)非劣效性（也就是說試驗(yàn)藥物的療效雖然不優(yōu)于對(duì)照的活性藥物，但療效與對(duì)照的活性藥物相當(dāng)）。V116中包含的其中11種血清型中，有10種展現(xiàn)出了良好的免疫應(yīng)答，活性對(duì)照疫苗不包含這11種血清型。此外，與50-64歲的成人相比，18-49歲的成人（隊(duì)列2）中V116引起的免疫應(yīng)答展現(xiàn)出非劣效性。

V116覆蓋的主要肺炎球菌血清型中包括8種獨(dú)特的血清型：15A、15C、16F、23A、23B、24F、31和35B，這8種獨(dú)特血清型目前還沒被其他已獲許可的肺炎球菌疫苗所覆蓋，而這些血清型在導(dǎo)致65歲及以上人群發(fā)生侵襲性肺炎球菌疾病的血清型中的占比約30%，是該年齡段疾病的重要致病因素。這種疫苗為單劑給藥，也就是只需“打一針”即可起到保護(hù)作用，接種程序簡(jiǎn)單，方便實(shí)施，能夠提高疫苗接種的依從性，減少因接種程序復(fù)雜而導(dǎo)致的接種不及時(shí)或漏種等問題，有助于更好地預(yù)防成人侵襲性肺炎球菌疾病和肺炎球菌肺炎。

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需要提醒的是，本文提到的新型疫苗還沒在中國(guó)獲批上市，且該疫苗的應(yīng)用仍存在一些局限性，比如入組的患者是經(jīng)過嚴(yán)格篩選的，并不意味著該疫苗可以推廣到所有這類肺炎球菌疾病的高危人群。請(qǐng)理性看待科學(xué)試驗(yàn)結(jié)果，實(shí)際的預(yù)防策略仍應(yīng)以目前廣泛使用、經(jīng)過多年實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)方案為準(zhǔn)，聽從醫(yī)生的指導(dǎo)。

相信未來，隨著科學(xué)家對(duì)肺炎球菌致病機(jī)制的深入研究以及更多創(chuàng)新疫苗的研發(fā)，肺炎球菌疫苗只需低頻次接種即有望長(zhǎng)期有效預(yù)防，甚至有望讓近距離接觸過感染者的人（密切接觸者）“阻斷”感染。這將為眾多兒童和老年人等高危人群帶來健康水平的顯著提升，讓這一傳染性疾病帶來的負(fù)擔(dān)大幅降低。

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