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佳例生輝第十四期：血糖波動大、低血糖風險高且合并多種糖尿病并發癥，既往使用預混胰島素降糖效果不佳的老年女性患者，將治療方案優化為雙胰島素制劑，最終實現了平穩控糖、注射靈活、減輕患者用藥負擔的治療目標，為患者帶來多重獲益。

專家點評

湯吉梅醫生本次分享的案例中，患者為82歲的老年女性，病史長達15年，胰島功能較差，合并多個微血管和大血管并發癥。入院查餐后血糖（PPG） 18.19mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.7%。既往使用預混胰島素治療，但血糖控制不佳，血糖波動大，需盡快控糖達標；低血糖風險高，對降糖藥物有效性及安全性均有較高要求；同時，該患者年齡較大，飲食、監測血糖均不規律，針頭常不按要求更換，依從性不高，適合簡便降糖方案，注射次數少。湯醫生持續監測患者的血糖情況，在綜合評估患者胰島功能及訴求后，為患者選擇了德谷門冬雙胰島素每日一次（qd）聯合口服降糖藥的治療方案。相較于預混胰島素，德谷門冬雙胰島素在兼顧全天血糖平穩達標的同時注射靈活、便捷，可隨主餐注射，且無需搖勻，可滿足患者有效性、安全性及方便性的需求。同時，湯醫生亦加強患者教育，保證治療的持續性。更換治療方案后，從動態血糖譜中可以看出患者血糖水平逐漸達標且控制平穩，患者的依從性和整體滿意度提高。

總之，湯醫生分享的案例讓我們再次體會到持續用藥在有效治療糖尿病和取得積極成果的價值。通過升級胰島素種類、簡化胰島素給藥方案、降低胰島素相關低血糖風險、優化胰島素給藥途徑，加強患者教育等疾病管理策略，提高2型糖尿病（T2DM）患者在胰島素使用方面依從性及持續性，為患者平穩控制血糖、長期健康獲益助力。

案例資料

患者，女，82歲。

主訴：多尿多飲15年，3天前出現1次低血糖。

現病史：患者15年前開始出現口干多飲多尿，診斷為“2型糖尿病”，予“皮下注射門冬胰島素30注射液早餐前14U、晚餐前6U”進行降糖治療，平時有低血糖癥狀，進食后好轉。本次發病3天前出現頭暈、大汗，查血糖3.0mmol/L。

既往史：房顫病史，使用利伐沙班片15mg qd抗凝，有左下肢膝關節手術史。

體格檢查：脈搏86次/分，血壓156/90mmHg，身高150cm，體重56.3kg，體重指數（BMI）25.02kg/m2

神志清，精神可。心率86次/分，心律絕對不齊，心音強弱不等,兩肺呼吸音清，啰音未聞及。四肢肌力、肌張力正常，足底10g尼龍絲檢查感覺減退，震動覺減退，足背動脈搏動好。

實驗室檢查：

HGB：血紅蛋白；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；eGFR：估算腎小球濾過率；UACR：尿微量白蛋白/尿肌酐；HbA1c：糖化血紅蛋白

影像學及其他檢查：

患者臨床特征：

1.病程15年，合并微血管和大血管并發癥；

2.發生低血糖，血糖波動大；

3.既往使用預混胰島素，血糖仍控制不佳；

4.飲食不規律；

5.依從性較差，年齡大，拒絕復雜降糖方案。

診斷：

1、2型糖尿病

糖尿病性周圍血管病變

糖尿病性周圍神經病變

2、心房顫動

3、高血壓

4、高脂血癥

5、骨質疏松

診療思路：調整胰島素方案，避免低血糖，方案簡便易于依從。

治療過程：監測患者血糖情況，一開始維持門冬胰島素30注射液兩次皮下注射，評估胰島功能及患者訴求后，第3天更換降糖方案為德谷門冬雙胰島素早餐前14U qd+鹽酸二甲雙胍0.25g每日兩次（bid）；第6天調整德谷門冬雙胰島素劑量為早餐前10U qd；第8天調整德谷門冬雙胰島素劑量為早餐前12U qd，并記錄動態血糖情況（圖1-3）。

圖1 第3天動態血糖譜

圖2 第6天動態血糖譜

圖3 第8天動態血糖譜

醫生分享

醫學界：本例患者在制定治療方案時有哪些是需要特別關注的？選擇德谷門冬雙胰島素是出于何種考量？

湯吉梅醫生：

該老年T2DM患者，病史長達15年。胰島功能較差，并且合并多個微血管和大血管并發癥，既往使用預混胰島素治療，但血糖控制不佳。平素飲食不規律，血糖波動較大，曾反復出現低血糖。同時，該患者的治療依從性較差，且年齡大，拒絕復雜的降糖方案。

面對此類患者，我們在制定降糖方案時，需要從多個方面進行綜合考量。第一，患者胰島素功能較差，胰島素治療必不可少，且已經合并了多種并發癥，需盡快使血糖達標，防止并發癥的進一步發展，改善患者生活質量；第二，該患者低血糖風險高，需降低血糖波動，盡量實現平穩控糖；第三，對于老年患者而言，可能存在認知功能下降或障礙，故此類患者在使用胰島素時可能會出現遺漏注射或重復注射的情況，為血糖控制帶來一系列隱患，需盡可能減少注射次數、服藥頻率等。

德谷門冬雙胰島素是可溶性雙胰島素制劑，含70%德谷胰島素和30%門冬胰島素，兩種組分在制劑中獨立存在，互不干擾。其中，基礎胰島素成分德谷胰島素半衰期能達到25h，能夠平穩控制FPG；餐時胰島素成分門冬胰島素能迅速起效，提供餐時胰島素的降糖作用。研究表明，與預混胰島素相比，德谷門冬雙胰島素FPG及PPG控制更優，平均日劑量更少[1]。同時，德谷門冬雙胰島素還可減少“肩效應”（即預混胰島素的中效成分與餐時成分產生的效應疊加），更好地模擬生理胰島素分泌，且注射前無需混勻，使用更便捷[2]。

因此，我們停用了預混胰島素，轉化為德谷門冬雙胰島素qd聯合口服降糖藥的治療方案。通過動態血糖監測數據發現，經過治療方案調整后，患者日間血糖波動明顯減少，在整個監測過程中也沒有再出現低血糖，且血糖控制良好，能夠將FPG控制在5.5mmol/L左右。同時，患者的注射次數減少，治療方案更簡便，整體的治療效果令人滿意。

醫學界：德谷門冬雙胰島素可使用qd或bid治療方案，該患者的胰島素使用頻次和使用劑量是如何考慮的？

湯吉梅醫生：

《德谷門冬雙胰島素臨床應用專家意見》[2]指出，使用預混胰島素的患者，在充分調節劑量后血糖仍未達標時可轉為德谷門冬雙胰島素治療。轉換方法為：（1）預混胰島素qd方案的患者，等劑量轉換為qd的德谷門冬雙胰島素，總劑量不變；（2）每日>1次預混胰島素的患者，等劑量轉換為bid的德谷門冬雙胰島素，總劑量不變。

同時要注意，從預混胰島素轉為德谷門冬雙胰島素時，需對患者胰島素敏感性、血糖控制水平以及低血糖發生風險等個體化情況進行綜合考量，比如低血糖發生風險高的患者，德谷門冬雙胰島素的起始劑量可比之前的預混胰島素劑量降低10%~20%。該患者既往使用門冬胰島素30，早餐前14U，晚餐前6U，既往反復出現低血糖，因此，我們在評估患者胰島功能及患者訴求后更換為德谷門冬雙胰島素14U qd+二甲雙胍0.25g bid的降糖方案。

當然，胰島素劑量也并非一成不變，本例患者后續血糖水平平穩下降，我們將德谷門冬雙胰島素劑量減至12U qd。由此可見，本患者也是臨床常見的由預混胰島素轉換為德谷門冬雙胰島素后，血糖控制平穩且未發生低血糖的成功案例。

醫學界：該患者既往胰島素注射不規律，未按時監測血糖，請您結合臨床實踐分享一下，T2DM患者胰島素治療依從性低的原因有哪些？可以采取哪些措施，以提高患者胰島素治療的依從性？

湯吉梅醫生：

糖尿病作為一種慢性疾病，其長期管理往往面臨著挑戰，因為在疾病的整個生命周期中，患者通常需要服用一種或多種藥物。因此，對于糖尿病患者而言，持續用藥是有效治療和取得積極成果的關鍵。然而，一項真實世界研究顯示，T2DM患者的治療依從性和持續性僅為50%左右[3]。中國起始胰島素治療的T2DM患者依從性約30%，1年持續性僅53%[4]。

臨床實踐中，T2DM患者胰島素治療缺乏依從性及持續性差的原因包括[4,5]：（1）使用人胰島素/動物源性胰島素，而非胰島素類似物；（2）治療方案復雜；（3）既往有低血糖情況或對低血糖的恐懼；（4）有注射疼痛經歷或對注射疼痛的恐懼；（5）患者受其它合并癥負擔影響；（6）高齡患者。

因此，提高T2DM患者在胰島素使用方面依從性及持續性，不僅要升級胰島素種類、簡化胰島素給藥方案、降低胰島素相關低血糖風險、優化胰島素給藥途徑，也應考慮患者年齡及并發癥因素。

德谷門冬雙胰島素每日1~2次注射，給藥時間靈活，使用方便，只需隨主餐給藥即可；此外，在德谷門冬雙胰島素治療過程中，患者若忘記給藥，應在當天下一次主餐時補充所漏掉的劑量，此后恢復平時的給藥方案即可[2]。

專家簡介

湯吉梅 教授

紹興市上虞人民醫院 副主任醫師 醫學碩士

• 浙江省醫師協會甲狀腺疾病專業委員會青年委員會委員
  

• 紹興市醫師協會內分泌代謝科醫師分會委員
  

• 紹興市中西醫結合學會內分泌專業委員會委員
  

• 擅長糖尿病及相關并發癥，糖尿病足，肥胖，高尿酸血癥及代謝相關性肝病，甲狀腺疾病的治療

專家簡介

屠偉平

紹興市上虞人民醫院內分泌科主任、主任醫師

• 國家標準化代謝病中心上虞分中心主任
  

• 中國老年保健協會區域疾病標準化管理與建設分會常務委員
  

• 中國老年醫學會糖尿病分會委員
  

• 浙江省中西醫結合學會糖尿病專業委員會委員
  

• 紹興市醫師協會內分泌分會副會長，代謝學組副組長
  

• 紹興市醫學會內分泌學會學術委員
  

• 紹興市醫學會骨質疏松及骨礦鹽分會學術委員

參考文獻：

[1]Yang W, et al. Diabetes Obes Metab. 2019;21(7):1652-1660.

[2]朱大龍,等. 中華糖尿病雜志,2021,13(07)：695-701.

[3]Evans M, et al. Diabetes Obes Metab. 2022 Mar;24(3):377-390

[4]He XN, et al. Patient Prefer Adherence. 2017 Feb 13;11:237-245

[5]Lee DSU, et al. Diabetol Metab Syndr. 2022 Jan 15;14(1)12.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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