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一個曲折的尋找病因的過程。

撰文 |楊函函

肝病科來了個身黃、眼黃、尿黃的年輕小伙

主訴及現病史

患者蔣某，男性，24歲，因身黃、眼黃、尿黃20天入院。

患者入院前20天無明顯誘因出現眼黃、身黃、尿黃，伴有腹脹、乏力、納差不適，食欲下降約1/2，伴有腹部隱痛不適，無惡心、嘔吐、反酸、燒心不適，無皮膚瘙癢、皮疹、關節疼痛不適，無發熱、畏寒、寒戰不適，于院口服中藥治療（具體不詳），無明顯好轉，就診于重慶市某區人民醫院。

輔助檢查

輔助檢查

乙肝兩對半示：HBsAb 13.13mlu/mL，HBcAb 2.95CI，余陰性；甲肝、戊肝標志物陰性。

從肝功能檢查報告來看，該患者有明顯的肝損害。

影像學檢查

腹部彩超示：1、肝臟明顯增大，回聲密集強度不均；2、膽囊縮小，壁毛糙增厚。

上腹部增強CT示：1、肝臟體積增大，尾狀葉增大明顯，肝實質密度不均；2、膽囊體積縮小，邊緣毛糙。

既往史

患者家族史、既往史無特殊，否認飲酒史、靜脈注射史。

入院查體

T 36.9℃，P 109次/分，R 20次/分，BP 129/77mmHg

患者神志清醒，呼吸平穩，對答切題，口齒清晰，查體合作。全身皮膚黏膜及鞏膜中度黃染。頸軟，無抵抗感，無頸靜脈充盈，氣管位置居中，胸廓外形正常，無肋間隙增寬，叩診雙肺呈清音，呼吸音呈清音，未聞及干啰音，未聞及哮鳴音，心界叩診無擴大，心率82次/分，節律齊，無雜音，腹部膨隆，腹部有壓痛，肝肋下10cm，脾肋下5cm，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢有輕度凹陷性浮腫。

該患者腹部體征明顯，沒有腹水，令人印象深刻的是患者的肝臟和脾臟都有明顯的增大。

初步診療思考

該病例具有這四個特點：

1、青年男性，起病急，病程短；

2、肝功能損害以黃疸、凝血像差為主；

3、白細胞計數顯著升高；

4、可疑用藥史，否認飲酒史、靜脈注射史。

存在兩個問題：

1、白細胞計數顯著升高，患者是否存在細菌感染？

2、肝功能損害以黃疸、凝血像差為主，考慮亞急性肝衰竭，但是什么原因導致該患者出現肝衰竭的呢？

是什么原因，讓白細胞總數如此之高？

患者在接受初步抗感染治療后，白細胞總數仍在上升，中性粒細胞比例也沒有明顯的緩解。

考慮患者白細胞總數這么高，醫生還給患者做了細胞因子測定。

細胞因子測定

其次，該患者雖然有明顯的肝功能異常、凝血項異常，已經達到了臨床診斷肝衰竭的標準，又有明顯的白細胞總數和中性粒細胞占比升高，但是該患者除了腹脹，其他情況良好；其次，該患者也沒有常見感染出現的高熱、咳嗽、胸痛等癥狀。

初步給予該患者亞胺培南抗感染治療，異甘草酸鎂、乙酰半胱氨酸注射液、腺苷蛋氨酸注射液、熊去氧膽酸膠囊等保肝降酶抗炎退黃治療，人血白蛋白、輸注血漿等對癥支持治療，效果并不顯著。

患者生化指標的動態變化

Q

患者的檢查指標和患者的一般情況不符；無論是抗感染治療還是保肝治療，效果都不明顯。該患者的感染是否是真正的感染？是什么原因導致患者肝衰竭？

骨髓穿刺及骨髓增生性疾病相關基因檢查結果，未見異常。

骨髓穿刺結果

該患者既不是感染也不是血液系統疾病，那我們就要考慮第三個問題了——類白血病反應。換個思路，我們要考慮患者的基礎疾病，也就是患者的肝損害，究竟是什么造成的。

入院后查甲乙丙丁戊、自免肝抗體譜、免疫球蛋白補體、銅藍蛋白、TORCH1等均陰性。門靜脈系彩超（2020-02-29）：門靜脈主干海綿樣變。

上腹部MR增強

病理結果

從上述檢查結果，可以排除肝竇阻塞綜合征、布加綜合征，那么就只剩下酒精性肝病和藥物性肝病，但是患者始終否認用藥史和飲酒史。

現場討論中，來自天津市第三中心醫院的李庭紅教授提出，該患者酒精性肝病和藥物性肝病的可能還是應該放在首位，需要注意的是，臨床上很多患者矢口否認用藥史，醫生在病史上還需要仔細詢問。

再送病理，謎底揭曉

病理結果（廣州金域醫學檢驗中心）

病理結果（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）

多次詢問飲酒史，患者終于承認，飲酒已6年，近兩年飲酒量較大，乙醇攝入量約100g/日。

最終診斷：酒精性肝病合并類白血病反應。

后續患者應用激素及保肝治療后，逐漸好轉出院。

責任編輯：葉子

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