近日，《EuroIntervention》雜志發布了一項由歐洲經皮心血管介入協會（EAPCI）與歐洲心臟病學會（ESC）心血管外科工作組聯合制定的臨床共識聲明，針對左心室射血分數（LVEF）降低且被判定不適合外科血運重建的高風險患者，提出了經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的規范化建議。該共識綜合了多學科專家的意見，旨在優化這類復雜患者的治療策略（圖1）。

圖1：影響PCI結局的患者與機構因素

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共識背景：復雜CAD與心衰患者的治療困境

隨著人口老齡化和合并癥負擔增加，復雜冠狀動脈疾病（CAD）和心力衰竭（HF）的發病率逐年上升。據統計，歐洲和美國約1-2%的住院患者因心衰就診，其中合并LVEF降低的CAD患者預后尤為嚴峻。雖然現行指南推薦冠狀動脈旁路移植術（CABG）作為此類患者的首選血運重建方式，但臨床中約50%的患者因手術風險過高或虛弱轉而選擇PCI。然而，目前缺乏針對高風險PCI的隨機對照試驗（RCT），現有證據多基于注冊研究和觀察性數據分析，存在選擇偏倚和混雜因素的局限。

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共識關鍵：患者選擇與決策流程

共識強調，多學科心臟團隊的評估是決策的核心，需綜合患者臨床特征（如合并癥、虛弱程度）、冠狀動脈解剖復雜性（如左主干病變、慢性完全閉塞病變）及心肌存活性。對于以下三類患者，PCI可作為替代方案：

1. 外科禁忌患者：經心臟團隊評估手術風險不可接受（如高齡、嚴重肺病）。

2. 藥物治療失敗患者：盡管優化藥物治療（OMT），仍存在殘余癥狀或反復心衰住院。

3. 患者拒絕CABG：在充分知情同意后選擇PCI。

共識提出分步決策流程（圖2）：

• 第一步：評估患者生活質量、癥狀及OMT效果。

• 第二步：心臟團隊評估手術風險及機構技術能力。

• 第三步：規劃PCI策略，包括機械循環支持（MCS）的使用。

• 第四步：術后長期隨訪與心臟康復。

圖2

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核心發現：PCI技術與支持策略

1. 完全血運重建的優先級

共識指出，功能性完全血運重建（即處理所有血流受限病變）是改善預后的關鍵。殘留缺血與主要不良心血管事件（MACE）風險顯著相關。盡管解剖學完全血運重建（如CABG）是理想目標，但PCI可通過腔內影像（IVUS/OCT）優化支架植入，減少術后事件。

2. 機械循環支持（MCS）的權衡

MCS（如IABP、Impella、VA-ECMO）可為復雜PCI提供血流動力學穩定，但其使用需嚴格權衡獲益與風險：

• IABP：在PROTECT II試驗中未顯示顯著臨床終點改善，但長期死亡率可能降低33%。

• 微軸流泵：在注冊研究中用于高風險PCI的比例增加，但缺乏RCT支持其死亡率獲益。

• VA-ECMO：適用于極高危患者，但血管并發癥風險較高。

共識建議，MCS應作為個體化選擇，而非默認策略，并需匹配機構技術能力（表1）。

表1

3. 術后管理：抗栓與心衰治療

術后抗栓方案需遵循ESC指南，同時優化心衰藥物治療：

• 指南導向藥物：包括腎素-血管緊張素系統抑制劑、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑和SGLT2抑制劑。

• 心臟康復：需根據患者合并癥調整方案，重點關注功能恢復和藥物依從性。

04

研究展望

共識指出當前證據的局限性：

1. MCS的療效爭議：現有試驗未明確支持其死亡率獲益，需等待PROTECT IV結果。

2. 心肌存活性評估：盡管ESC指南推薦評估存活心肌，但REVIVED-BCIS2試驗未顯示PCI對LVEF的改善。

3. 高風險評分開發：未來需建立預測模型，實現個體化治療。

該共識為LVEF降低且外科高風險患者的PCI治療提供了重要框架，強調多學科協作、技術優化和長期管理。隨著新技術和新型藥物的應用，未來需進一步開展高質量研究以填補證據空白。

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