對于老年人預防心腦血管疾病風險，很多朋友首先會想到阿司匹林這個百年經典藥物，低劑量的阿司匹林目前仍然是抗血小板，預防心梗，腦卒中的一線用藥，特別是一些已經發作過心梗，做過支架的朋友，在經過初期的“雙抗”治療（阿司匹林聯合另一種抗血栓藥物）后，一般也需要長期單獨服用阿司匹林或其他抗血小板藥物進行心血管疾病的二級預防。

但對比阿司匹林，其他的抗血小板藥物，特別是臨床上最常見的氯吡格雷、替格瑞洛等P2Y12抑制劑類藥物，在預防心梗、腦梗二次發作方面，誰的作用更強呢？對于這個問題，醫學界一直存在爭議，近日，發表在權威醫學期刊 BMJ 上的一項新研究，對于這個問題為我們給出了新的答案。

在這項研究中，整合了全球多項大型臨床研究數據，經過分析后發現，對于心臟放過支架的患者，在完成初期的“雙抗”治療后，長期使用氯吡格雷，替格瑞洛等P2Y12抑制劑類抗血小板藥物進行單藥治療，在預防心梗和腦中風方面，效果優于阿司匹林單藥治療，且不增加主要出血風險。

對于心梗、腦梗等心腦血管疾病的預防，預防血栓的形成是其中的一個重要環節，而預防血栓形成，對抗斑塊破裂時引發的血小板激活和聚集就是重點，阿司匹林通過減少血栓素A2的生成，從而減少了血小板的“激活信號”，大大減少了血細胞聚集，形成血栓的風險。

氯吡格雷等藥物，其作用機理則完全不同，它們針對性抑制P2Y12受體，減少了其與ADP的結合，進而降低了血小板激活和聚集的幾率，這種作用相當于從通路上阻斷了血小板的聚集，其抗血栓作用也是非常明確而強大的。

這篇新近發表的重磅研究中，采用了個體患者數據薈萃分析方法，這是目前公認的最高級別醫學證據分析方法，研究者們匯總了全球5個大規模隨機對照試驗數據，供納入了16117名接受過心臟支架手術的患者。

這些患者在完成6個月到18個月的雙抗血小板治療后，被隨機分為兩組，一組長期服用阿司匹林單藥進行血栓預防，而另一組則服用的是氯吡格雷或替格瑞洛等進行單藥血栓預防，在長達5.5年的長期隨訪中，研究者評估比較了兩組的療效和安全性。

研究結果發現，在預防主要心腦血管不良事件（包括心梗、中風和心血管死亡）方面，P2Y12抑制劑組的發生率為每年1.49%，而阿司匹林組的發生率為每年1.93%，通過統計學分析后，與阿司匹林單藥相比，氯吡格雷等藥物可將主要心腦血管不良事件的發生風險顯著降低23%。這意味著用氯吡格雷等藥物替代阿司匹林治療5.5年，每46人中就能額外減少1例主要心腦血管事件的發生。

研究人員通過進一步研究發現，氯吡格雷等P2Y12抑制劑類藥物，對比阿司匹林，在預防心梗，腦中風方面，均獲得了顯著的更強獲益，對比阿司匹林組，P2Y12抑制劑組發生心梗的風險降低了31%，而腦中風的風險也顯著降低了33%，特別是缺血性中風的發生率，降低了37%。

而對于心血管性死亡，兩組之間沒有顯示出統計學上的顯著差異。這表明，P2Y12抑制劑的優越性主要體現在更強效地預防非致死性血栓事件上。

對于抗血小板藥物治療來說，藥物治療一方面能夠抗血小板，降低血栓風險，但另一方面，也應該注意這種藥理作用導致的潛在出血風險，在這項研究中，對于抗血小板藥物用藥的安全性也進行了評估，在長達5.5年的隨訪期內，P2Y12抑制劑組與阿司匹林組對比，其主要出血事件的發生率沒有顯著差異，安全性相當。

同時，研究也觀察到，在“任何出血事件”（包括輕微出血）方面，P2Y12抑制劑組有輕微增高的趨勢，但也未達到顯著性差異的標準。這提示在臨床應用氯吡格雷等藥物時，仍然要注意可能導致的出血風險。

這項研究為心臟支架患者的二級預防用藥，提出了新的用藥證據，在通過雙抗治療度過術后的短暫“危險期”后，單藥治療進行心腦血管事件的二級預防，并非只有阿司匹林一個選擇，使用氯吡格雷，替格瑞洛等，或許能夠帶來更強大的血栓預防和心血管保護作用，可更有效地降低心梗和腦中風的長期風險。

更重要的是，這種更強的保護作用，并沒有以犧牲用藥安全性為代價，其主要出血風險對比阿司匹林，也沒有增加，療效更強，而安全性基本無影響，也打消了很多朋友的擔憂。

看到這里，是不是有些朋友禁不住要問，我現在要不要把正在服用的阿司匹林，換成氯吡格雷或替格瑞洛呢？實際上，完全不必這么著急。

雖然大數據研究告訴我們氯吡格雷等藥物可能在二級預防心梗腦梗方面有更顯著的保護作用，但對于個體來說，到底是否需要換藥，是否需要換服藥物，還是應該結合具體的疾病情況，缺血風險和出血風險的綜合評估，用藥經濟性因素以及發生藥物抵抗的可能性等，進行綜合評估考量。

總的來說，對于缺血風險極高而出血風險較低的患者，換用P2Y12抑制劑的獲益可能更大。反之，對于出血風險極高的患者，則需要更謹慎的評估。

再次強調，本文僅作為科學研究學術分享，并不可作為更換或調整抗血小板用藥方案的依據，對于心臟支架患者來說，任何藥物的調整或更換，均應該經過醫生的專業評估后在確定，自行停藥或換藥，可能會帶來一定的風險。#阿司匹林 #合理用藥

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參考文獻:

Giacoppo D, Gragnano F, Watanabe H, et al. P2Y12 inhibitor or aspirin after percutaneous coronary intervention: individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2025;389:e082561. Published online June 04, 2025.