近日，復旦大學附屬中山醫院心內科團隊在 JACC: Asia 發表重要研究成果，提出了一種創新的經導管主動脈瓣置換術（TAVR）植入策略——無冠竇支點（NCPI）技術，為純主動脈瓣反流患者的治療帶來重大突破。

主動脈瓣反流是一種常見的瓣膜性心臟病，在我國老齡化社會中發病率呈上升趨勢。與西方發達國家主動脈瓣狹窄更常見不同，在中國，主動脈瓣反流的患病率甚至超過了主動脈瓣狹窄。

對于單純主動脈瓣反流，由于瓣環和左心室流出道擴張，瓣膜無鈣化點，舒張期強大的血流沖擊力，手術過程中容易出現植入瓣膜錨定困難和移位等技術難題。傳統的瓣膜錨定原理是瓣膜較深植入，依靠瓣環及瓣葉與瓣膜支架之間摩擦力來固定瓣膜，但這種方法在純主動脈瓣反流患者中效果不佳。

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創新NCPI技術的誕生與發展

NCPI技術最初是為了解決主動脈瓣狹窄患者合并橫位心導致TAVR輸送系統和主動脈不同軸時導致瓣膜植入容易下滑過深的問題。2022年初，中山醫院團隊發現對于部分單純主動脈瓣反流合并橫位心的病例，也可以使用NCPI技術，后來進一步發現NCPI可以用于大部分瓣環不擴大的主動脈瓣反流病例。

NCPI的核心錨定原理在于建立穩定的力學三角，具體而言，無冠竇底部瓣膜支架由于不同軸及內收效應，使得無冠竇底部為瓣膜支架提供了一股向上支點力防止瓣膜下移，而左右冠竇處瓣膜支架伸入到流出道，被流出道卡住而瓣膜支架不會上滑，從而形成穩定的力學三角。

這種設計充分利用了主動脈瓣環作為錨定核心結構的特點，提供術中工作位錨定可預判的評估考量。瓣環上下有一定管狀結構高度，能夠提供有效錨定，其中瓣上的重要性大于左室流出道增厚的瓣葉或者交界區的黏連。

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PASS和PHASE

研究團隊建立了完整的NCPI評估和操作體系。NCPI的定義是：在瓣膜釋放至可回收極限位且輸送系統已無張力時，在DSA無冠竇切線位投照角度下，無冠竇側植入深度-2mm≤DNCC≤2mm且無冠竇側瓣架下緣呈微內收形態。

PASS評估原則

PASS評估原則包括四個方面：

• Position（位置）：評估植入瓣膜的無冠竇側深度

• Axiality（軸向性）：確保瓣膜相對于主動脈的同軸性

• Shape（形狀）：觀察無冠竇側瓣架下緣的內收形態

• Sizing（大小）：評估瓣膜的超尺寸率

PHASE操作原則確保了手術的精準執行：

• Pivot（支點法）：以室間隔或無冠竇作為支點進行瓣膜釋放

• High speed（快速穩定釋放）：瓣膜即將錨定及錨定后，快速釋放到可回收極限位

• Anatomy（術前CT解剖評估）：重點分析瓣環、左室流出道、竇管結合部等結構

• Slow（緩慢脫鉤及撤出系統）：采用"無、穩、慢、輕"的脫鉤技巧

• Echo（術中TEE超聲仔細評估）：嚴密監控植入深度和位置

植入步驟

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顯著的臨床療效

這項單中心研究納入了2019年1月至2024年4月期間接受自膨脹瓣膜TAVR治療的87例純主動脈瓣反流患者。研究團隊將患者分為早期組（傳統方法，45例）和晚期組（NCPI策略，42例），并比較了兩組的治療效果。

研究結果令人振奮，晚期組的器械成功率顯著高于早期組（92.9% vs 73.3%，P=0.016），主要不良心臟事件（MACE）發生率顯著降低（19.5% vs 51.1%，P=0.002），瓣膜套瓣膜植入率也明顯降低（4.8% vs 24.4%，P=0.01）。

早期和晚期組的手術數據和1個月結果

更重要的是，晚期組成功實現NCPI的比例高達90.5%，而早期組僅為17.8%（P<0.001）。成功NCPI組的器械成功率為93.5%，顯著高于非NCPI組的70.7%（P=0.005），MACE發生率也明顯更低（17.4% vs 56.1%，P<0.001）。

NCPI和非NCPI組的程序數據和1個月結果

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獨立預測因子的發現

多變量回歸分析顯示，NCPI（OR: 6.71，P=0.032）和主動脈成角（OR: 1.07，P=0.035）是器械成功的獨立預測因子。研究還發現，非NCPI組患者更容易出現較大的主動脈成角，這為臨床醫生在術前評估和患者選擇方面提供了重要參考。

在NCPI組中，93.5%的患者主動脈成角在30°-60°之間，而非NCPI組中只有68.3%的患者在此范圍內。這一發現表明，主動脈成角是影響NCPI成功實施的重要解剖因素。

2組主動脈成角分布

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安全性和可行性驗證

研究顯示，NCPI策略在低風險患者中具有良好的安全性和可行性。在晚期組中，沒有患者轉為外科手術，僅有1例患者死于縱隔氣腫氣管插管，而早期組有4例患者死亡，3例患者轉為外科手術。永久起搏器植入率在NCPI策略組中也呈現顯著降低趨勢（14.3% vs 31.1%，P=0.062）。

這項研究不僅驗證了NCPI策略的有效性，更重要的是建立了一套完整的評估和操作體系。從PASS評估原則到PHASE操作原則，為臨床推廣奠定了堅實基礎。隨著TAVR技術向低風險患者擴展，無冠竇支點技術的應用前景非常廣闊。

這項創新性研究為純主動脈瓣反流患者的治療開辟了新的道路，展現了中國心血管介入團隊在技術創新方面的實力，為提高患者治療效果和生活質量作出了重要貢獻。

通訊作者：潘文志教授，復旦大學附屬中山醫院心內科
研究資助：國家自然科學基金（NSFC 82270377）

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