孕期地中海貧血

近期，我院產科特需病房入住了一位特殊的孕婦。劉女士（化名）孕早期產檢均順利，16周產檢血常規提示血紅蛋白異常，進一步行基因檢測診斷ɑ地中海貧血，劉女士非常緊張，經過門診醫生耐心講解地中海貧血有關知識后，劉女士緊張的心逐漸恢復平靜。

其后檢查劉女士愛人未攜帶致病基因，孕期定期監測血常規，血紅蛋白波動于中度貧血至正常范圍，直至入院前未提示貧血。進入特需病房后經過充分評估產道、胎兒大小、化驗指標后制定分娩預案，予產前備血，劉女士順利分娩一健康寶寶，產后復查血紅蛋白未提示貧血，新生兒經過詳細檢查后未提示貧血。3天后劉女士與寶寶平安出院。

那么，地中海貧血是什么疾病呢？

又會給孕產婦及胎兒帶來什么影響呢？

北京兒童醫院順義婦兒醫院產科杜潔娜醫生指出，地中海貧血是一種發生在妊娠期的單基因組遺傳的溶血性疾病，近年來患病率逐漸升高。地中海貧血又稱為珠蛋白生成障礙性貧血，其發病是由于編碼珠蛋白的基因突變或缺失，引起珠蛋白生成障礙，進而影響血紅蛋白的生成與比例，從而失去正常平衡的一種單基因組遺傳的溶血性疾病。

調查數據顯示，我國重型和中間型地貧患者約有30萬人，地貧基因攜帶者高達3000萬人，長江以南為高發區，尤以兩廣地區最為嚴重，廣西和廣東地區地貧基因攜帶率分別高達20%和10%。近年來，隨著人口遷徙和南北通婚日益增多，地貧基因攜帶者呈現向北蔓延趨勢，地貧防控不再局限于南方地區。

地中海貧血可分為α-、β-、δ-、δβ-、γβ-地中海貧血5種類型，其中臨床上最常見的是α-、β-地中海貧血。

α-地貧：1條16號染色體上有2個α-珠蛋白基因（α2和α1基因），表型以“αα/”表述；正常人有4個α-珠蛋白基因，以“αα/αα”表述。當α-珠蛋白基因出現一個或多個缺陷，會導致α-地貧。

β-地貧：1條11號染色體上有1個β-珠蛋白基因，正常人共有 2 個 β- 珠蛋白基因。多數β- 地貧是由基因突變引起，目前全世界已發現近300 種基因突變，以點突變、小的缺失或插入為主，在中國南方人群中發現 52 種點突變，突變類型有種族和地域差異。

α、β地貧根據病情輕重的不同，又分為以下3型：

輕型:患者無癥狀或輕度貧血，脾不大或輕度大。病程經過良好，能存活至老年。本型易被忽略，多在重型患者家族調查時被發現。

中間型:多于幼童期出現癥狀，其臨床表現介于輕型和重型之間，中度貧血，脾臟輕或中度大，黃疽可有可無，骨骼改變較輕。

重型α地貧：又稱Hb Bart's胎兒水腫綜合征，為致死性血液病，受累胎兒由于嚴重貧血、缺氧常于妊娠23—40周時在宮內或娩后半小時內死亡。

重型β地貧：又稱Cooley貧血。患兒出生時無癥狀，至3—6個月開始發病，呈慢性進行性貧血，面色蒼白，肝脾大，發育不良，常有輕度黃疽，并具有典型的地中海貧血特殊面容，癥狀隨年齡增長而日益明顯。患兒常并發氣管炎或肺炎，當并發含鐵血黃素沉著癥時,因過多的鐵沉著于心肌、肝、胰腺、腦垂體等而引起該臟器損害的相應癥狀，其中最嚴重的是心力衰竭，是導致患兒死亡的重要原因之一。

地中海貧血如何篩查與診斷？

（1）血常規：是篩查地貧最簡單易行的方法，Hb正常或下降，MCV＜82fl，紅細胞平均血紅蛋白含量（MCH）＜27pg提示地貧陽性。

（2）血紅蛋白電泳：顯示HbA2＜2.5%提示α地貧，HbA2＞3.5%提示β地貧。

（3）地貧基因檢測：夫妻一方或雙方懷疑攜帶地貧基因，建議行全套地貧基因檢測以明確診斷和分型；若僅為MCV＜82fl和（或）MCH＜27pg，也可行地貧基因檢測，同時建議檢測血清中鐵蛋白的含量，排除IDA。值得注意的是，常見地貧基因檢測只能檢出6種α地貧基因和17種β地貧基因缺陷，必要時需行罕見地貧基因檢測。

地貧的遺傳學規律：

若夫妻其中一方為地貧攜帶者，則下一代有1/2的機會成為地貧基因攜帶者。

若夫妻雙方皆為地貧攜帶者，則下一代有1/2的機會成為地貧基因攜帶者，1/4的機率患地中海貧血癥。

孕婦合并地中海貧血通常都有哪些常見的并發癥？

（1）心臟并發癥：對于地中海貧血的女性，在妊娠前均應全面評估其心臟功能。

（2）血栓事件：地中海貧血患者應在妊娠期嚴密監測凝血功能，當血小板計數≥600×109/L時，可給予口服低劑量阿司匹林的同時皮下注射低分子量肝素預防血栓形成。

（3）傳染病風險：合并地中海貧血的孕婦在妊娠前應完善相關傳染病指標、TORCH等。

（4）肝臟損傷：孕期監測肝功能。內分泌系統：妊娠前應評估甲狀腺功能。

地貧患者孕前和孕期可選擇哪些藥物？

（1）中間型或重型地貧患者應在計劃妊娠前3個月停用鐵螯合劑地拉羅司和去鐵酮。去鐵胺可在妊娠20周后使用。

（2）建議所有類型的地貧患者在計劃妊娠前3個月開始補充葉酸5 mg/d。

（3）地貧合并缺鐵性貧血者，建議同時補充鐵劑。

（4）地貧患者對葉酸的需求更高，建議所有患有地貧的女性均需要在計劃妊娠前3個月開始每日補充5mg葉酸以預防神經管缺陷。

（5）輕型地貧通常不需要治療，然而與造血有關的微量元素，如維生素B12、葉酸或鐵缺乏，可能會使患者合并缺鐵或其他營養不良性貧血。通過檢查鐵蛋白水平確診為缺鐵性貧血者，及時補充鐵劑，防止發生與缺鐵性貧血相關的母兒合并癥。

地貧患者孕期管理包括哪些？

（1）輕型地貧孕婦遵從孕期保健指南定期復查血常規。

（2）重型地貧患者孕期要評估糖代謝、甲狀腺和心臟功能。

（3）中間型和重型地貧患者孕期并發嚴重貧血時可予輸血治療。

（4）中間型和重型地貧患者孕期要做好深靜脈血栓的風險評估和預防。

（5）重型地貧孕婦可能會出現新的內分泌疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退和甲狀旁腺功能減退癥。因此，患有地貧合并糖尿病的孕婦有條件者可每月評估血清果糖胺濃度，所有重型地貧孕婦都應在妊娠28周行心臟功能的評估，并適時復查。

（6）甲狀腺功能減退癥患者妊娠期間應給予相應治療并監測甲狀腺功能。

重型地貧患者孕期Hb多低于60g/L，需要少量多次輸血治療，以使Hb＞80g/L。中間型地貧患者孕期Hb多在60~80g/L，應結合貧血程度和患者癥狀綜合考慮是否需輸血治療，治療目標與重型地貧相同。

醫生提示

在地貧高發地區開展婚前孕前以及產前地貧篩查、診斷和干預，防止重型地貧兒的出生，是防控地貧的最有效措施。

文字|產科杜潔娜