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降餐后血糖、降體重、心腎保護(hù)、降壓調(diào)脂……都分別有哪些？

撰文：藥學(xué)服務(wù)者

1

主要降低餐后血糖的降糖藥有哪些[1]？

（1）α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）；

（2）格列奈類（瑞格列奈、那格列奈）、短效磺脲類（格列吡嗪、格列喹酮）、短效鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）（艾塞那肽、利司那肽）；

（3）速效胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素）；

（4）短效胰島素（重組人胰島素、生物合成人胰島素）。

2

降低體重的降糖藥有哪些[2]？

主要包括雙胍類、SGLT2i、胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）。

其中國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重治療的藥物包括GLP-1RA中的利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。這些藥主要采取皮下注射給藥，常見的副作用是惡心、腹瀉等胃腸道不適。可從低劑量開始用藥，逐步加量，避免空腹注射等方式降低胃腸道不適。多數(shù)人在用藥1~2周后胃腸道不適癥狀會(huì)逐漸減輕，如果癥狀持續(xù)超過4周或加重，建議及時(shí)就醫(yī)治療。

3

具有心血管保護(hù)作用的降糖藥有哪些[3]？

主要包括二甲雙胍、GLP-1RA、SGLT2i這三類降糖藥。

對(duì)于2型糖尿病（T2DM）合并心血管疾病（CVD）患者，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，首選二甲雙胍降糖治療，其中T2DM合并急性及失代償性心力衰竭患者不建議使用。多項(xiàng)心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT）發(fā)現(xiàn)，一些GLP-1RA和SGLT2i具有降糖之外的心血管保護(hù)效應(yīng)。

對(duì)于糖化血紅蛋白（HbA1c）不達(dá)標(biāo)或二甲雙胍存在禁忌證或不耐受，以合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）為主的患者，建議選擇GLP-1RA或SGLT2i；以合并心力衰竭為主的患者，優(yōu)先考慮聯(lián)合使用SGLT2i，若SGLT2i存在禁忌證，可考慮聯(lián)合GLP-1RA。

4

具有腎臟保護(hù)作用的降糖藥有哪些[4]？

（1）SGLT2i：推薦用于估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥20[ml·min-1·（1.73m2）-1]的糖尿病腎病（DKD）患者，當(dāng)eGFR<45[ml·min-1·（1.73m2）-1]時(shí)，盡管SGLT2i的降糖作用會(huì)降低，但仍有心腎獲益；若持續(xù)用藥期間eGFR進(jìn)一步降至<20[ml·min-1·（1.73m2）-1]也不必因此停藥。

（2）GLP-1RA：eGFR≥15[ml·min-1·（1.73m2）-1]的DKD患者，可使用司美格魯肽、度拉糖肽和利拉魯肽；eGFR≥30[ml·min-1·（1.73m2）-1]的T2DM患者，可使用艾塞那肽、利司那肽。

5

具有降壓、調(diào)脂輔助作用的降糖藥有哪些[5-7]？

（1）研究顯示雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、SGLT2i、GLP-1RA、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP-4i）均具有一定的降壓作用，推薦高血壓合并糖尿病患者使用GLP-1RA、SGLT2i。

（2）研究顯示雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、TZDs、格列奈類、SGLT2i、GLP-1RA、DPP-4i均具有一定的調(diào)脂作用，推薦血脂異常合并糖尿病患者使用二甲雙胍、GLP-1RA、SGLT2i。

6

兒童優(yōu)先使用的降糖藥有哪些[8]？

一線治療藥物包括胰島素、二甲雙胍（10歲及以上T2DM患者）；國(guó)外獲批的藥物包括利拉魯肽（10歲以上T2DM患者）、艾塞那肽周制劑（10~17歲T2DM患者）、度拉糖肽（10歲及以上T2DM患者）、恩格列凈（10歲及以上T2DM患者）。

7

妊娠期婦女可以使用的降糖藥有哪些[9]？

妊娠期婦女首選胰島素治療，人胰島素如短效、中效及預(yù)混的人胰島素；速效胰島素類似物如門冬胰島素、賴脯胰島素；長(zhǎng)效胰島素類似物如地特胰島素、德谷胰島素、甘精胰島素；口服降糖藥僅可使用二甲雙胍（我國(guó)尚無妊娠期使用二甲雙胍的適應(yīng)證）。

8

老年人優(yōu)先使用的降糖藥有哪些[10]？

優(yōu)先考慮不易出現(xiàn)低血糖的口服降糖藥物，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i等；合并ASCVD及高危因素的老年T2DM患者，首選有ASCVD獲益證據(jù)的SGLT2i或GLP-1RA；合并HF的老年T2DM患者，首選SGLT2i；合并慢性腎臟病（CKD）的老年T2DM患者，首選有CKD獲益證據(jù)的SGLT2i或GLP-1RA。對(duì)空腹血糖升高為主的患者，應(yīng)首選基礎(chǔ)胰島素治療；如空腹及餐后血糖均升高，可選擇預(yù)混胰島素及其類似物或基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療。

9

肝功能不全患者如何選擇降糖藥？

對(duì)于輕中度肝功能不全者基本均可使用。重度肝功能不全者，優(yōu)選胰島素制劑、利格列汀、利司那肽等降糖藥。

利格列汀在體內(nèi)較少被代謝，在輕度、中度和重度肝、腎功能不全時(shí)均可使用且不需調(diào)整劑量。

利司那肽主要為蛋白降解和腎小球?yàn)V過清除，然后經(jīng)過腎小管重吸收及后續(xù)的代謝降解，肝功能不全不影響本藥的藥代動(dòng)力學(xué)，肝功能損害患者無需調(diào)整劑量。

10

腎功能不全患者如何選擇降糖藥？

GFR≥60[ml·min-1·（1.73m2）-1]時(shí)，臨床常用降糖藥均可正常使用；GFR＜60[ml·min-1·（1.73m2）-1]時(shí)，多數(shù)降糖藥物需減量或禁用，可全程使用的藥物有胰島素制劑、羅格列酮、利格列汀、利拉魯肽。

羅格列酮約64%隨尿液排泄，約23%隨糞便排泄。與腎功能正常者相比，輕至重度腎功能損害者或依賴于血液透析的患者用藥后的藥動(dòng)學(xué)無臨床相關(guān)差異，腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。

利格列汀主要以原形經(jīng)膽汁從糞便排泄，腎功能不全患者無需調(diào)整劑量。

利拉魯肽以與大分子蛋白類似的方式進(jìn)行代謝，尿液中未檢出藥物原形，尚無特定器官被確認(rèn)為主要的消除途徑。腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，但較高劑量下胃腸道反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加。

參考資料：

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[7]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)，國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì).糖尿病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)（2024 版）[J].中華糖尿病雜志，2024，16（4）：383-403.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.兒童2型糖尿病診治指南（2025）[J].中華兒科雜志，2025，63（2）：131-137.

[9]Mathiesen ER, Alibegovic AC, Corcoy R, et al. Insulin degludec versus insulin detemir, both in combination with insulin aspart, in the treatment of pregnant women with type 1 diabetes (EXPECT): an open?label,multinational, randomised, controlled, non?inferiority trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2023, 11(2): 86-89.

[10]Heerspink H, Stefánsson BV, CorreaRotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease[J]. N Engl J Med, 2020, 383(15): 14361446.

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責(zé)任編輯丨小林

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