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糖心共伴，多措并舉。

動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是由動脈硬化這一病理生理過程所導致的包括冠狀動脈性心臟病、腦血管病與外周動脈疾病在內(nèi)的一系列疾病的總和。而糖尿病是ASCVD的獨立危險因素，與糖尿病并存的常見疾病（如高血壓和血脂異常等）是ASCVD明確的危險因素。因此，預防和治療ASCVD及其危險因素、降低大血管并發(fā)癥風險應成為2型糖尿?。═2DM）患者綜合管理的主要目標之一。

在此背景下，北京大學人民醫(yī)院蔡曉凌教授分享一則T2DM合并心血管疾病患者的臨床管理案例，中國民航總醫(yī)院段俊婷教授對案例做出點評，以饗讀者。

案例介紹

患者，男，60歲。

主訴：血糖升高20年，體重增加5年。

現(xiàn)病史：糖尿病20余年，近期因血糖控制不佳、體重增加于門診就診，有控制血糖及體重管理需求。目前降糖治療方案為阿卡波糖100mg 每日三次（tid）、二甲雙胍 0.5g 每日四次（qid）、格列美脲3mg 每日兩次（bid）、達格列凈10mg 每日一次（qd）、西格列汀100mg qd、甘精胰島素26u 睡前（qn）皮下注射（ih）。體重5年來增加超過10kg。

既往史：
1. 高血壓病史，最高血壓180/100mmHg，目前服用倍他樂克緩釋片1片 qd、氯沙坦50mg qd、氨氯地平5mg qd。
2.冠心病病史，支架術后。1年前因不穩(wěn)定心絞痛住院，住院行經(jīng)皮腔冠狀動脈成形術（PTCA）+支架術，放入支架2枚。
3.高膽固醇血癥，服用阿托伐他汀20mg qn、阿司匹林100mg qd。

個人史：已戒煙1年，曾吸煙30年+少量社交飲酒。

家族史：母親糖尿病、冠心病。

體格檢查：

實驗室及其他輔助檢查：

診斷：
1.2型糖尿病
2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
PTCA+支架術后
心界不大
心功能I級
3.高血壓?。?級，極高危）
4.高膽固醇血癥
5.脂肪肝

治療方案：

• 降糖治療：停用阿卡波糖和西格列汀片；甘精胰島素減量至16u ih qn，并逐漸減量至停藥；保留二甲雙胍 0.5g qid、格列美脲2mg bid、達格列凈10mg qd；加用司美格魯肽0.25mg ih 每周一次（qw），并逐漸加量至1.0mg。
  

• 其他治療：倍他 樂克緩釋片1片 qd，氯沙坦50mg qd，氨氯地平5mg qd，阿托伐他汀20mg qn，阿司匹林100mg qd。

治療過程及血糖監(jiān)測情況（單位：mmol/L）：

隨訪情況：患者返院隨訪，經(jīng)問診、查體、自我血糖監(jiān)測情況、實驗室和其他輔助檢查，其綜合指標得到改善，具體情況如下。

診療思路

患者為老年男性，糖尿病病程20年，近5年體重增加。伴有高血壓、冠心病、高膽固醇血癥，1年前因不穩(wěn)定心絞痛住院，住院行PTCA+支架術，放入支架2枚。結合患者控糖、心血管疾病管理和體重管理需求，美國糖尿病協(xié)會（ADA）《糖尿病診療標準（2024版）》（以下簡稱《2024ADA指南》）中強調“合理控糖、管理體重、改善心腎預后”作為糖尿病患者綜合管理的三大支柱[1]，因此在本案例的治療中，我們?nèi)匀粡娬{糖尿病教育與生活方式干預，保留一線治療藥物二甲雙胍；考慮到患者C肽功能良好，為其起始具有強效降糖以及心血管獲益證據(jù)的胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）周制劑司美格魯肽治療。此外，為促進更好的降糖及改善代謝獲益，應逐漸將司美格魯肽的注射劑量增加到1.0mg足量。

總結點評

本案例患者因血糖控制不佳、體重增加而就診，且合并多種心血管疾病。面對這一病例，段文婷教授對其診療思路進行了深度點評：“治療本例老年糖尿病男性的策略需細致全面?；颊卟∈凤@示糖尿病長期存在且近年體重上升，提示胰島素抵抗和不良生活方式問題，并伴有高血壓、冠心病及高膽固醇血癥，這增加了治療難度與風險。應對上，首要解決血糖控制與體重難題，結合糖尿病教育、健康飲食引導和增強體育活動的生活方式干預，旨在提升血糖管理和減輕體重。藥物治療方面，考慮患者已使用二甲雙胍但效果有限，推薦增加具有心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA類藥物如司美格魯肽，以增強血糖控制并積極影響心血管結局。

此外，對于患者共存的心血管疾病管理，段文婷教授這樣點評道：“患者存在高血壓與冠心病病史，需嚴格監(jiān)控并施以對癥治療，包括合理使用降壓藥維持血壓正常，以及針對冠心病的綜合管理，留意心絞痛癥狀，必要時采用冠脈造影與介入手段。同時，對高膽固醇血癥及脂肪肝也應給予相應治療。治療全程強調定期監(jiān)測血糖、血壓、血脂等核心指標，以及患者體重和心血管狀態(tài)，依據(jù)監(jiān)測情況靈活調整治療計劃，確保治療既有效又安全?！?/p>

對于用藥劑量的調整原因，段文婷教授也進行了深度分析：“足量使用司美格魯肽有助于患者更好地控制血糖水平。GLP-1RA通過刺激胰島素分泌、抑制胰高血糖素釋放以及減緩胃排空速度等多種機制，有效地降低血糖。隨著劑量的增加，司美格魯肽的這些作用也會更加明顯，從而使患者的血糖水平達到更為理想的控制狀態(tài)，減少高血糖對身體的損害[2]。足量使用司美格魯肽還可能為患者帶來心血管方面的獲益[3]，研究表明，GLP-1RA具有降低心血管疾病風險的作用，通過改善血脂代謝、降低血壓以及減少炎癥反應等途徑，司美格魯肽有助于降低患者發(fā)生心血管疾病的風險，保護心血管健康。”

調整降糖方案3個月后，患者實現(xiàn)血糖達標，綜合指標得到顯著改善。患者及治療團隊對方案調整感到滿意。

專家簡介

蔡曉凌

• 北京大學人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，博士研究生導師
  

• 主要從事新診斷糖尿病藥物治療，1型糖尿病，肥胖癥診治
  

• 中華醫(yī)學會糖尿病學分會青年委員
  

• 中華醫(yī)學會糖尿病學分會教育學組委員
  

• 北京醫(yī)學會糖尿病分會委員
  

• 中國女醫(yī)師學會糖尿病專委會委員
  

• 中國康復醫(yī)學會糖尿病預防與康復專業(yè)委員會副主任委員
  

• 中國智慧工程研究會智慧健康教育工作委員會內(nèi)分泌代謝專委會副主任委員
  

• 中華糖尿病雜志通訊編委
  

• 中華醫(yī)學雜志英文版通訊編委
  

• 澳大利亞墨爾本大學訪問學者

專家簡介

段俊婷

中國民航總醫(yī)院
內(nèi)分泌科主任 主任醫(yī)師

• 北京醫(yī)學會糖尿病分會 委員

• 中國民用航空人員體檢鑒定專家

• 北京醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌醫(yī)師分會常務理事

• 北京整和醫(yī)學學會糖尿病學分會 副會長

• 中華預防醫(yī)學會糖尿病預防與控制專業(yè)委員會 委員

• 中國老年保健醫(yī)學研究會糖尿病專業(yè)委員會 委員

• 中國研究型醫(yī)院學會糖尿病專業(yè)委員會 委員

• 中國老年保健醫(yī)學研究會老年骨質疏松專業(yè)委員會 委員

參考文獻：

[1]ADA. Diabetes Care. 2024;47(Suppl.1):S1-S321.
[2]Shi LX,et al.J Diabetes Investig, 2020, 11(1): 142‐150.
[3]Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6(4): 275‐286.

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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