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學到了。

姓名：患者 年齡：35歲

性別：女性 科室：全科醫學科

臨床診斷：亞急性甲狀腺炎（早期）

處方：

1、丙硫氧嘧啶片（50mg*100片）x 1瓶

Sig：口服 50mg 一天三次

2、雙氯芬酸鈉緩釋片（75mg*10片）

Sig：口服 75mg 一天一次

主訴：頸部疼痛伴發熱2周余。

現病史：患者2周前無明顯誘因出現頸部疼痛，吞咽時疼痛加劇，同時伴有發熱，體溫最高達39.5℃。曾就診于當地社區醫院，接診醫生考慮為上呼吸道感染，給予抗感染治療及退燒藥物。服藥后體溫有所下降，但仍波動在38.0℃左右。近3天患者出現心悸、多汗、易激動等癥狀。

體格檢查及輔助檢查：

1.甲狀腺超聲：甲狀腺體積增大，呈彌漫性病變，血流信號增多。

2.甲狀腺功能檢查：

• 游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：9.28pmol/L

• 游離甲狀腺素（FT4）：45.72pmol/L（↑）

• 促甲狀腺激素（TSH）：＜0.01μIU/ml（↓）

• 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）：81.7U/ml

3.血沉：86mm/h

初步診斷：亞急性甲狀腺炎

治療經過：患者入院后，醫生診斷為亞急性甲狀腺炎，給予以下治療方案：

• 小柴胡口服液：10ml/次，3次/日

• 丙硫氧嘧啶片：50mg/次，3次/日

近2天患者自覺頸部疼痛較前有所好轉，但仍伴有發熱及心悸癥狀。

從調劑藥師的角度點評

在上次推文的處方點評中已經提到：亞急性甲狀腺炎從病程演變來看，通常經歷早期、中期和恢復期三個階段。在早期階段，病毒侵襲甲狀腺后，甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素釋放入血，出現類似“甲亢”的癥狀，如心慌、手抖、多汗、乏力、體重下降等。

那么結合患者的癥狀還有生化檢查

醫生開具丙硫氧嘧啶片難道又錯了嗎？

在本次處方中，臨床診斷已明確為“亞急性甲狀腺炎”，所以不需要再去糾結診斷是否正確。亞急性甲狀腺炎患者血中甲狀腺激素水平升高并非源于甲狀腺激素合成增加，而是由于甲狀腺濾泡破壞導致甲狀腺激素滲漏進入血液。因此，抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶）并不適用于此類情況。

從臨床藥師的角度點評

如何鑒別亞急性甲狀腺炎與甲狀腺功能亢進，兩者在臨床表現上存在諸多相似之處，尤其是在甲狀腺毒癥期，兩者均可表現為甲狀腺激素水平升高、心悸、多汗、易激惹等癥狀。然而，兩者在病因、病理機制及實驗室檢查上存在顯著差異，臨床藥師可通過以下方面進行鑒別。

▌1. 病史特點

• 亞急性甲狀腺炎：患者常有上呼吸道感染病史，頸部疼痛伴發熱，疼痛可向頜下及枕部放射，體溫波動在38～39℃之間。隨后可能出現多食、易激、出汗、體重下降等甲狀腺毒癥癥狀，但這些癥狀多為一過性，隨著病情進展會逐漸緩解。

• 甲狀腺功能亢進：病程較長，癥狀持續存在，如多食、消瘦、易激惹、心悸等，且無明顯感染誘因及頸部疼痛表現。

▌2. 體格檢查

• 亞急性甲狀腺炎：甲狀腺彌漫性腫大，質地硬，觸痛明顯，咽部可能充血。心率增快，但通常無血管雜音。

• 甲狀腺功能亢進：甲狀腺腫大多為彌漫性，質地較軟，觸痛不明顯，常可聞及血管雜音。此外，患者可能伴有突眼、手顫等體征。

▌3. 實驗室檢查

• 甲狀腺功能：

亞急性甲狀腺炎：甲狀腺激素水平升高（FT3 9.28pmol/L，FT4 45.72pmol/L），TSH顯著降低（<0.01μIU/ml），但甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）水平通常不高（81.7U/ml），提示非自身免疫性病因。

甲狀腺功能亢進：甲狀腺激素水平升高，TSH降低，但血沉正常，且TPOAb或甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）水平通常顯著升高。

• 血沉

亞急性甲狀腺炎：血沉顯著增快，常超過60mm/h，甚至可達100mm/h以上，這是亞急性甲狀腺炎的一個顯著特征。

甲狀腺功能亢進：血沉通常正常，無明顯增快。

• 血常規

亞急性甲狀腺炎：白細胞計數（WBC）可能正?；蜉p度升高，中性粒細胞比例增加，提示感染相關炎癥反應。

甲狀腺功能亢進：WBC通常正常，無明顯感染相關改變。

▌4. 影像學檢查

• 甲狀腺超聲：

亞急性甲狀腺炎：甲狀腺彌漫性增大，血流信號增多，但無明顯結節。

甲狀腺功能亢進：甲狀腺彌漫性增大，血流信號豐富，但多伴有結節或腺體回聲不均勻。

▌5. 治療反應

• 亞急性甲狀腺炎：對非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或糖皮質激素反應良好，甲狀腺毒癥癥狀多為一過性，可自行緩解。

• 甲狀腺功能亢進：需長期使用抗甲狀腺藥物控制甲狀腺激素水平，癥狀持續存在，需定期監測甲狀腺功能并調整治療方案。

臨床藥師建議

針對該患者，結合其病史、體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查結果，初步診斷為亞急性甲狀腺炎。患者甲狀腺毒癥癥狀較為顯著，建議使用普萘洛爾10mg/次，3次/日進行對癥治療。用藥期間需密切監測患者心率變化，根據心率及時調整劑量，以確保治療的安全性和有效性。同時，建議定期復查甲狀腺功能、血沉等指標，以動態評估病情變化。

從臨床醫師的角度點評

鑒別甲狀腺炎與Graves病引起的甲狀腺功能亢進，甲狀腺碘攝取率檢測是一種有效的方法。甲狀腺炎是由于甲狀腺濾泡細胞破壞，導致甲狀腺激素釋放入血而引發甲狀腺毒癥；而Graves病則是甲狀腺自身功能亢進，甲狀腺激素合成與分泌過多。

通過檢測甲狀腺對碘的攝取率，可以對兩者進行區分：甲狀腺炎患者的攝碘率通常下降，而Graves病患者的攝碘率則顯著升高。這個檢查就像是看甲狀腺“吃”碘的能力。如果甲狀腺“吃”碘的能力下降了，那多半是甲狀腺炎；如果甲狀腺“吃”碘的能力很強，那可能是Graves病。

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本文來源丨有一個藥師 責任編輯丨小林

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