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糖尿病前期不科學控制，后面可能會被心血管疾病找上門來！十年2型糖尿病（T2DM）老患者，血糖波動、心血管告急，治療方案應該如何選擇？一起來看看吧！

案例介紹

患者，男，67歲。

主訴：發現血糖升高10余年，血糖控制欠佳1周。

現病史：患者于入院前10余年查體發現血糖升高，當時測空腹血糖（FPG）超過7mmol/L，無明顯口干、多飲、多尿等癥狀，進一步完善相關化驗檢查后考慮“2型糖尿病（T2DM）”，自行服用“某種中藥”治療，患者自訴血糖控制尚可（具體不詳）；后因血糖波動于入院前1年余調整為“二甲雙胍聯合利格列汀”口服降糖治療，自測餐后血糖（PPG）控制在9-11mmol/L；患者于入院前1周因消化道不適自行停用“利格列汀”口服降糖治療，監測FPG 9-10mmol/L，PPG 16-18mmol/L；患者病程中偶有肢端麻涼，無明顯視物模糊、視力下降，無間歇性跛行，小便中無泡沫，間斷有胸悶、氣短，無頭暈，頭痛；現為求系統診治收入我科。

既往史：冠心病、下壁心肌梗死、PCI術后2月余；左主干未見明顯狹窄病變前降支，近段50%，中段40-50%，遠段輕度斑塊；回旋支近段40-50%，中段50-60%，遠段不規則右冠中段狹窄50-60%，遠段100%閉塞；植入支架1枚。高血壓病史25年；否認腦血管病病史；否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術傷史。

個人史與家族史：長期居住現住址，否認有害物質、否認毒物接觸史；吸煙20年，平均5-10支/日，否認長期飲酒史；否認家族遺傳史、傳染病史。

體格檢查：
身高：176cm；體重：85.7kg；身體質量指數（BMI）：27.6kg/m2；腰圍：93cm；
體溫（T）：36.8℃；脈搏（P）：78次/分；血壓（BP）：140/72mmHg。

實驗室檢查：

影像學輔助檢查：

其他補充檢查：
眼底檢查：白內障（雙）；玻璃體混濁（雙）

入院診斷：
主診斷：2型糖尿病
子診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病
PCI術后
高血壓三級
脂肪肝

治療方案：
沙庫巴曲纈沙坦 100mg bid
硝苯地平控釋片 30mg qd
阿托伐他汀鈣片 20mg qn
鹽酸二甲雙胍緩釋片 1g 晚餐隨餐
司美格魯肽0.25mg-0.5mg-1.0mg qw
恩格列凈 10mg qd
阿司匹林 0.1g qd
硫酸氫氯吡格雷 75mg qd
單硝酸異山梨酯緩釋片 60mg qd
酒石酸美托洛爾 12.5mg bid

注：bid：每日兩次；qd：每日一次；qn：每晚一次；qw：每周一次

治療過程及血糖監測（mmol/L）

隨訪情況：
血糖達標
方案簡化
心血管代謝獲益，體重減輕

患者治療前后指標改善：

診療思路

本病例患者心血管疾病高危，有多重危險因素，包括高血壓等疾病，因此，他的病情極為高危，再次發生心血管事件的風險極高。對于這類患者的管理，必須采取綜合性的策略——僅僅控制血糖、血壓或血脂遠遠不夠，需要全面、綜合的管理，包括生活方式的調整，以及針對高血壓、血脂、血糖、體重等方面的藥物治療。只有通過這樣全面的管理，患者才能獲得更好的治療效果。

點評總結

針對這一病例，北京大學第三醫院馮新恒教授進行了深入點評。馮新恒教授指出，對于每位患者的治療，我們都采取高度個體化的策略。針對每位患者的具體情況，包括血壓、血脂、血糖、體重以及需要改善的生活方式等方面，我們進行細致的評估和全面的管理。以這位患者為例，他同時患有糖尿病、肥胖以及冠心病并接受了介入治療，因此他的心血管風險極高。在治療過程中，我們設定了多個目標值。

• 首先，對于收縮壓，我們努力將其控制在180mmHg以下，并可能需要聯合使用降壓藥物。目前，他的治療效果良好，血壓力爭控制在138mmHg以內。
  

• 其次，關于血脂，我們特別關注低密度脂蛋白的水平，對于他來說，LDL-C的最佳控制目標是1.4mmol/L以內，至少應達到1.8mmol/L以下。在藥物選擇上，我們可能會考慮使用他汀類藥物或他汀與新型PCSK9抑制劑的聯合用藥。
  

• 在血糖管理方面，由于他伴有肥胖且生活方式不夠健康，血糖的控制尤為困難。我們的目標是將空腹血糖控制在7mmol/L以內，HbA1c控制在7%以內。對于這類患者，新型降糖藥物如胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）如利拉魯肽、司美格魯肽等不僅能有效控制血糖，還能減緩動脈硬化的進程、減輕體重、降低血壓，并改善血脂和體內炎癥因子水平。

• 除了藥物治療外，我們還強調患者必須戒煙、保持有氧運動等健康生活方式。
  

• 此外，定期隨訪和監測血壓、血脂、血糖、體重等指標也至關重要。通過多方面的綜合管理和治療，患者才能獲得最佳的治療效果，降低心血管事件的風險。

馮新恒教授分享：“通過GLP-1RA等藥物的使用，患者的血糖水平、體重、心臟指標均得到了一定改善。這位患者的良好治療結局也與我們采用的個體化、綜合管理策略密切相關。”

專家簡介

馮新恒

• 北京大學第三醫院心內科主任醫師，碩士研究生導師，超聲心動圖室主任

• 在心血管系統疾病診斷、治療及超聲心動圖的應用方面積累了豐富的經驗

• 擅長頑固性高血壓、心力衰竭、心肌病及心血管病合并焦慮抑郁障礙的診治，在超聲心動圖臨床應用方面有豐富的臨床經驗和深入研究。在國內外核心學術期刊發表文章30余篇

• 目前主要社會兼職：中國醫師協會心血管分會超聲心動工作委員會委員；中國超聲醫學工程學會超聲心動圖分會常委；中華醫學會北京心血管分會超聲心動圖學組委員；中華醫學會心血管分會雙心委員會委員；衛生部海峽兩岸醫藥衛生超聲醫學專家委員會委員

專家簡介

張潔

• 天津市第三中心醫院內分泌科 副主任醫師
  

• 天津市中西醫結合學會內分泌專業委員會委員
  

• 天津市醫學會內分泌分會青年委員
  

• 主要從事下丘腦-垂體-甲狀腺、腎上腺、性腺疾病、非酒精性脂肪性肝病、糖尿病及其急慢性并發癥的醫療、教學、科研工作
  

• 擅長糖尿病、脂肪肝及肥胖患者運動康復治療
  

• 發表科研論文20余篇

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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