目前在降血脂藥物治療方面，他汀+膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）的組合，仍然是口服降脂藥的“黃金搭檔”，諸多的相關研究表明，這樣的組合不但能顯著提升血脂控制達標率，也有助于進一步降低心腦血管疾病風險。但在使用這個降脂藥物組合的過程中，還是有很多朋友會有這樣那樣的困惑，近日一位讀者朋友私信提出了這樣一個問題——

吃瑞舒伐他汀10毫克加依折麥布，一個月低密度脂蛋白降到1.23，二個月降到0.88，這個值是不是太低了？

這個問題很有探討的意義，今天就來和大家一起分享一點個人觀點。

首先瑞舒伐他汀10mg這個劑量并不是高劑量，瑞舒伐他汀的常規用藥劑量按低中高分別是5mg，10mg，20mg，由于體質不同，在歐美常用的40mg劑量，我們中國人一般不用。10mg的瑞舒伐他汀，屬于中等劑量，能夠有效降低低密度脂蛋白膽固醇，再加上依折麥布的加持，還能夠再進一步降低20%左右的低密度脂蛋白膽固醇。

從降脂效果上來看，這位朋友對降脂藥物的敏感度還是很高的，10mg瑞舒伐他汀+依折麥布的組合，能夠使低密度脂蛋白在第一個月就降到了1.2，第二個降到了1.0以下，這個數值絕對是達標數值，相比極少數服用他汀基本無效的耐藥型患者來說，這其實是一種幸運，這種體質大大增強我們用藥的選擇性和用藥方案調整的寬容度。

這位朋友主要擔心的是，低密度脂蛋白膽固醇降到0.88mmol/L這個數值，是否太低了呢？我們在決定是否要調整用藥方案，不妨先從這4個方面多做考慮和評估。

心血管風險情況

這個值到底低不低，我們還是要看心血管疾病風險的評估情況。

對于尚無心血管疾病問題的朋友，如果評估心血管疾病風險屬于高危風險，一般將低密度脂蛋白膽固醇控制到2.0mmol/L以下就能夠穩定斑塊，如果是這種情況，0.88這個數值確實有點太低了，為了更好地確保長期用藥的安全性，可以考慮將瑞舒伐他汀進一步減半服用。

如果是已有心血管疾病的朋友，服用降脂藥則屬于心血管疾病的二級預防，這種情況下，其心血管疾病風險又分為極高危和超高危兩類，只要是已發生過急性冠脈綜合征，心梗，腦卒中等心腦血管事件的朋友，直接就可以歸類為極高危風險人群，這部分朋友在二級預防中，把低密度脂蛋白控制到1.8mmol/L以下是基本達標目標，如果可能，可以盡量把低密度脂蛋白膽固醇水平控制到1.4mmol/L以下。

而超高危風險是指發生過兩次或更多次嚴重心腦血管事件，或發生過一次嚴重心腦血管事件，同時合并兩個或以上高危風險因素的人群，這些高危風險因素包括糖尿病，高血壓，慢性腎病，多血管床病變（冠狀動脈、腦動脈和外周動脈同時存在2~3處有缺血癥狀的動脈病變），早發冠心病（男性＜55歲，女性＜65歲），家族性高膽固醇血癥等，如果通過評估，屬于超高危風險的患者，其降脂目標應該以1.4為基礎目標，在某些情況下，控制到1.0mmol/L以下，還能帶來進一步的預防獲益。

因此，對于屬于超高危風險的患者，如果低密度脂蛋白控制到0.88，這個值就不算太低，可以在確認長期服藥耐受性良好的前提下，繼續堅持這個用藥方案。

脂蛋白a 高不高

我們降血脂，也不能只關注低密度脂蛋白膽固醇的水平，其他血脂指標異常帶來的心血管殘余風險也不容忽視。服用瑞舒伐他汀+依折麥布，對于低密度脂蛋白，甘油三酯等指標，都是有一定調節改善作用的，但對于一個受遺傳因素影響大的血脂指標——脂蛋白a就幾乎沒有用。

近年來越來越多的研究發現，脂蛋白a升高，也是一種獨立的心血管風險因素，雖然它占比相比低密度脂蛋白小得多，但脂蛋白a升高的危害性，一點不亞于低密度脂蛋白膽固醇。一般如果脂蛋白a超過50mg/dL（125nmol/L）,就屬于高風險了，要注意這個指標升高帶來的心腦血管風險。

脂蛋白a目前還沒有針對性治療的藥物，因此，降低脂蛋白a升高帶來的心血管風險，主要還是靠嚴格控制其他血脂指標來做到，也就是說，如果合并脂蛋白a升高的問題，我們的低密度脂蛋白膽固醇可以考慮降得更低一些，這樣能夠有助于抵消脂蛋白a升高帶來的殘余風險。

因此，如果存在脂蛋白a升高，特別是重度升高的情況，低密度脂蛋白膽固醇控制到0.88，還能夠進一步抵消脂蛋白a升高帶來的心血管風險，這個用藥方案也是值得繼續堅持的。

對用藥方案的耐受性

不管怎么看，0.88mol/L的低密度脂蛋白膽固醇水平還是非常低，也是絕對達標的一個水平，因此，要不要調整用藥方案，我們主要還是應該考慮身體對于所用降脂用藥方案的耐受性。

吃10mg的瑞舒伐他汀+依折麥布，在服藥的2個月內，有沒有出現轉氨酶的升高呢？有沒有出現肌肉疼痛，乏力方面的不良反應呢？如果長期用藥，血糖有沒有進一步升高，接近糖尿病前期或糖尿病的情況呢？有沒有出現胃腸道不適等方面的其他不耐受的不良反應的，這些方面，對于長期用藥來說，都是值得考慮的藥物耐受性因素。

如果使用這個用藥方案耐受性良好，沒有出現任何副作用，那么繼續使用這個用藥方案，保持低密度脂蛋白的嚴格控制，是沒有問題的，但如果出現了相關的不良反應，我們首先能做的，就是減低用藥劑量，調整用藥方案，通過降低劑量，或減掉一種藥（通常是依折麥布）來實現更好地耐受性和用藥安全性。

出血風險評估

低密度脂蛋白膽固醇降到0.88mmol/L，是否會帶來風險呢？雖然多數的血脂指南中給出了低密度脂蛋白膽固醇越低越好的建議，但低密度脂蛋白膽固醇作為為身體遞送脂質營養的重要載體，也并非一無是處的“垃圾”。還有相關研究表明，低密度脂蛋白膽固醇水平過低，會增加腦出血的風險。

因此，我們是不是要調整用藥方案，還應該結合出血風險的評估。導致腦出血的風險因素有很多，不受控制的高血壓，抗凝，抗血小板的藥物治療（華法林，阿司匹林等），糖尿病，吸煙喝酒，濫用興奮劑類藥物等，都是加大腦出血風險的重要危險因素。

此外，一些生理學的風險因素也要多加注意，例如腦淀粉樣血管病，腦血管畸形，凝血功能障礙，腦動脈瘤等，都是導致腦出血風險增加的重要因素。

綜合上述的各類風險因素，評估自己是否具有腦出血的風險，并合理設置血脂控制的目標值，如果屬于腦出血風險的高危情況，那么我們可以考慮調整用藥方案，不要把血脂控制到那么低的水平，可以把瑞舒伐他汀減半，可以考慮停用依折麥布，使血脂控制到既能有助于降低心血管風險，又不會增加出血風險的目標范圍內，也是很重要的。#他汀 #高血脂 #心血管健康

希望這篇文章對大家正確認識降脂藥物的合理使用，降脂目標的合理設置能夠有所幫助，也歡迎大家積極轉發分享，讓更多人看到更靠譜的健康科普知識。