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在現代社會，慢性疾病的雙重負擔已成為公共健康領域的重大挑戰。其中，糖尿病與冠心病（簡稱“糖心”）的共患現象尤為突出，兩者在發病機制、臨床表現及治療方案上相互影響，給患者的生活質量和預期壽命帶來了極大威脅。

在漫長的健康保衛戰中，糖尿病與冠心病猶如兩位狡猾的敵人，常常聯手給患者的生命帶來雙重威脅。對此，聯勤保障部隊天津康復療養中心趙香芳教授分享了一個典型病例。同時，中國醫學科學院阜外醫院吳娜瓊教授針對這一病例進行了深度點評。

患者資料

患者，男，66歲。

主訴：發現血糖高30年，陣發胸悶憋氣8年。

現病史：患者30年前因口干、口渴，體重下降20公斤就診外院，完善檢查明確診斷為“2型糖尿病”，起初2年內通過嚴格控制飲食基礎上口服格列喹酮、伏格列波糖控糖，癥狀明顯減輕，體重未再進一步下降，血糖水平不詳。20年前煩渴癥狀加重，就診于代謝病醫院，啟動胰島素治療方案，皮下注射門冬胰島素30注射液口服阿卡波糖、二甲雙胍、瑞格列奈等聯合降糖，一段時間內血糖水平尚可。

10余年前開始出現右下肢麻木、刺痛，未在意，未診治。日常生活完全自理，一般活動無不適。

8年前因反復發作胸悶憋氣、心悸就診專科醫院，診斷冠心病、心律失常、房顫，冠脈CTA檢查提示冠脈血管狹窄，未達介入治療標準，口服阿司匹林、比索洛爾，間斷口服他汀類藥物，癥狀有所減輕，院外未堅持口服他汀藥物。

6年前再發胸悶憋氣，發作時測血壓150/100mmHg，含服藥物減輕，行冠脈造影提示前降支局限性狹窄65%，遠端狹窄70%，給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片、利伐沙班、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯片、纈沙坦等治療，效果可。調整降糖方案為甘精胰島素、阿卡波糖、二甲雙胍、格列美脲治療血糖水平可。院外用藥依從性差，未能堅持口服二甲雙胍、他汀類藥物。

反復發作胸悶憋氣再次就診于專科醫院，經冠脈造影術檢查提示前降支中段狹窄70-90%，余狹窄50%，確診冠心病、心律失常、房顫、2型糖尿病等，予前降支植入支架兩枚，術后口服阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯片治療，降糖藥物調整為阿卡波糖、達格列凈、西格列汀聯合門冬胰島素注射液30注射液26u/早餐前、24u/晚餐前）降糖。

2個月前社區查體化驗空腹血糖（FPG）8.9mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.6%。

1個月前再發胸悶憋氣，勞累后明顯，含服藥物有效，因故就診，收入住院。目前精神、食欲好，飲食未予控制，喜食新鮮水果，肢體麻木刺痛，偶有夜間胸悶心悸，睡眠可，大便正常，排尿基本正常。近期體重無變化。

既往史：既往高脂血癥、脂肪肝、膽囊結石、頸動脈硬化伴斑塊形成、神經性耳聾、屈光不正，2年前腦梗死，遺留記憶力減退；高血壓病2級，最高150/100mmHg,平素120-130/70-80mmHg，無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、腦出血等。

個人史與家族史：長期吸煙，吸煙史30余年，平均20-30支/天，長期飲酒，平均4兩/日。家族中無糖尿病、冠心病、高血壓病史。

體格檢查：
身高：172cm；體重：75kg；體重指數（BMI）：25.3kg/m2；腰圍：110cm；

體溫（T）：36.5℃；脈搏（P）：68次/分；血壓（BP）：120/80mmHg。

實驗室檢查：

影像學輔助檢查：

入院診斷：

• 2型糖尿病
  

  2型糖尿病性周圍血管病變
  

  2型糖尿病性周圍神經病變

• 冠心病
  

  冠狀動脈支架植入術后
  

  心律失常-持續性房顫
  

  穩定性心絞痛
  

  心功能II級（NYHA分級）

• 高血壓病2級（極高危）
  

• 高脂血癥
  

• 頸動脈硬化伴斑塊形成
  

• 下肢動脈硬化伴狹窄
  

• 陳舊性腦梗死
  

• 甲狀腺結節
  

• 膽囊多發結石
  

• 屈光不正
  

• 前列腺增生
  

• 神經性耳聾
  

治療方案：

1）降糖：達格列凈10mg 1次/日 口服；伏格列波糖片0.2mg 3 次 /日 口服；德谷門冬雙胰島素20IU、22IU，早晚餐前皮下注射；司美格魯肽注射液0.25mg 1 次 /周 皮下注射。
2）抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg 1次/日、硫酸氫氯吡格雷片75mg1 次 /日口服。
3）抗凝：利伐沙班10mg1 次 /日口服。
4）降脂，抗動脈硬化：匹伐他汀2mg 1 次 /睡前口服。
5）控制血壓、改善心室重塑：沙庫巴曲纈沙坦100mg 2 次 /日。
6）控制心室率：比索洛爾5mg 1 次 /日口服。
7）擴冠：單硝酸異山梨酯20mg 2 次 /日口服。
8）抑制胃酸分泌：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊20mg 1 次 /日口服。

降糖治療過程及血糖監測（mmol/L）

注：qd：每日一次；tid：每日三次

隨訪情況：
患者活動耐力提高，未再發作胸悶憋氣，藥物耐受良好，無胃腸道癥狀，體重下降2.5kg。

患者治療前后指標改善：

診療思路

1、老年男性，體型超重，糖尿病病史長，生活方式不健康，治療依從性差。
2、多種口服藥聯合預混胰島素治療，糖化血紅蛋白基本達標，低血糖高風險
3、胰島素方案總量大，存在低血糖高風險。
4、合并大血管及微血管并發癥，已出現ASCVD，冠脈支架術后，未解決全部問題。

點評總結

吳娜瓊教授指出：“該患者綜合其病史及各項檢查，首要診斷為明確的T2DM，且伴隨冠心病支架術后合并多種系統性疾病，包括膽結石、甲狀腺結節、頸椎外斑塊、下肢動脈硬化、神經耳聾、前腋下增生、屈光不正、腦梗及高血壓等。”

從心血管醫生的角度分析，吳娜瓊教授強調：“患者具有冠心病介入支架術后、糖尿病、高血壓及高脂血癥的病史，并表現出全身動脈硬化的特征。”在綜合管理方面，對于冠心病支架術后的患者，需定期進行復診隨訪，包括心電圖、血常規、生化檢查等，以監測病情變化及藥物副作用。對于存在心功能不全或心肌梗死病史的患者，需定期進行心臟彩超檢查，以評估心功能情況。

對于此類血糖控制不佳的糖尿病患者，需要關注其用藥依從性，并評估是否需調整降糖藥物方案。鑒于高血壓、糖尿病及高脂血癥等疾病多與生活方式相關，建議患者加強生活方式管理，包括飲食控制和增加運動。同時，患者應定期自測血壓、血糖及血脂，以便及時調整治療方案。

考慮到患者BMI為25.3kg/m2，屬于超重范疇，需進一步強化降糖治療。然而，鑒于患者同時患有心血管疾病，在強化降糖過程中需防范低血糖風險。對于該患者，優先推薦采用具有血管保護作用的降糖藥物，如胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），此類藥物在預防動脈粥樣硬化型心血管疾病方面具有良好的循證醫學證據支持。

另外，對于此患者的用藥方案，吳娜瓊教授介紹：“引入司美格魯肽后，我們可以根據患者的血糖監測水平靈活調整胰島素的使用量，甚至可能實現胰島素用量的減少，這是使用GLP-1RA的主要目的之一。

其次，對于冠心病患者，特別是接受過支架手術的患者，我們更傾向于選擇對動脈粥樣硬化有益處的降糖藥物。許多指南已將司美格魯肽的相關證據納入，并推薦其為預防或治療缺血性腦血管病患者的一類藥物。因此，對于這位患者，處方司美格魯肽是非常合適的。

綜合治療是全面管理患者合并疾病和器官損害的關鍵。對于高血壓、糖尿病和冠心病等慢性疾病，我們需要強調長期用藥和長期生活方式改善的重要性。患者應保持健康的生活方式，并遵循規律的藥物治療方案，以確保疾病的穩定控制。”

專家簡介

吳娜瓊

心血管博士，主任醫師，研究生導師

• 現任中國醫學科學院阜外醫院國家心血管病中心心血管代謝中心病區副主任

• 臨床工作方面，熟練掌握心血管專科疾病診治技能，擅長冠心病、高脂血癥等多種心血管疾病的診治，擅長復雜冠脈介入，研究方向為血脂異常與動脈粥樣硬化

• 發表第一作者或通訊作者SCI文章及中文核心期刊文章多篇。擔任《中國醫學前沿雜志（電子版）》,《心肺血管病雜志》等雜志編委，擔任

  Frontiers in Cardiovascular Medicine

  BMC Cardiovascular Disorder

  等雜志審稿人

• 擔任北京整合醫學學會心血管代謝分會會長

• 中國生物化學與分子生物學會脂質與脂蛋白專業委員會青委

• 醫促會動脈粥樣硬化與血栓分會委員

• 北京市生理科學會血管醫學專業委員會副主任委員兼血脂異常與心血管疾病學組組長

• 海峽兩岸醫藥衛生交流協會常務委員兼副總干事長

• 海峽兩岸醫藥衛生交流協會老年醫學專業委員會青委會委員

• 以及北京市精準醫療學會會員

專家簡介

趙香芳

• 中國人民解放軍聯勤保障部隊天津康復療養中心副主任醫師

• 畢業于天津醫科大學，碩士學位，天津醫療健康學會內分泌分會委員，天津市第二屆痛風與核酸代謝專委會委員

• 國內外發表學術論文十余篇

• 在老年病內分泌科工作十余年，專注于糖尿病，甲狀腺和老年病方面疾病診療

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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