引言

當重大疾病保險遭遇理賠糾紛，投保人與保險公司往往各執(zhí)一詞。近期一起食道癌理賠案件引發(fā)關注——保險公司以投保人未如實告知飲酒史為由拒賠，而投保人則堅稱自己并不知曉飲酒與食道癌的關聯。這背后涉及醫(yī)學專業(yè)認知、保險告知義務邊界等復雜問題，值得我們深入探討。

案情簡介

2020年3月，張某投保某保險公司重大疾病保險，保額50萬元。投保時健康告知問卷中"是否每周飲酒超過3次"一欄勾選"否"。2023年5月，張某被確診食道癌晚期，向保險公司申請理賠。保險公司調查發(fā)現，張某2018-2019年門診病歷中有"長期飲酒史，每周4-5次"記錄，遂以"未如實告知飲酒史，影響承保決定"為由拒賠。張某主張其從未被醫(yī)生告知飲酒與食道癌有關聯，且投保時確實已減少飲酒頻率至每月1-2次。爭議焦點在于：飲酒史是否屬于必須告知的重要事實？未告知是否足以影響保險公司的承保決定？

醫(yī)學視角：飲酒與食道癌的關聯

醫(yī)學研究表明，酒精被國際癌癥研究機構(IARC)列為1類致癌物，與食道癌（特別是鱗狀細胞癌）存在明確劑量-反應關系。長期飲酒者患食道癌風險是非飲酒者的3-8倍，若同時吸煙風險倍增。酒精代謝產物乙醛可直接損傷DNA，且酒精會降低葉酸等保護性營養(yǎng)素吸收。臨床上，醫(yī)生通常建議高風險人群（每周飲酒≥3次，持續(xù)5年以上）進行定期胃鏡檢查。

在本案中，張某確診的是食道鱗癌，其2018年病歷記載的飲酒頻率（每周4-5次）已屬醫(yī)學認定的高風險范疇。但爭議在于：普通民眾是否必然知曉飲酒與癌癥的醫(yī)學關聯？且投保時張某自稱已減少飲酒量，這種主觀認知差異如何影響告知義務的認定？

何帆律師解讀：抽絲剝繭，厘清拒賠爭議核心

面對如此復雜的重疾險拒賠糾紛，專業(yè)的保險理賠律師能發(fā)揮怎樣關鍵的作用？何帆律師憑借自己深厚的專業(yè)知識和豐富的實戰(zhàn)經驗，對這起案件進行了深入剖析。

詢問的具體性與醫(yī)學專業(yè)性：告知義務的前提

保險公司在健康告知問卷中詢問 “每周飲酒超過 3 次”，這看似是一個量化標準，但實際上存在漏洞。它沒有明確詢問的期限，比如 “過去 5 年內”。從醫(yī)學角度來看，癌癥風險與累積飲酒量密切相關，僅僅詢問某一個時間點的飲酒頻率，并不能真實反映出實際的風險情況。

在類似的判例中，法院曾經認定，如果保險公司沒有詢問具體時段，就不能僅僅憑借過往的記錄，認定投保人是故意隱瞞相關情況。就像張某的案子，如果保險公司沒有明確界定詢問的時間范圍，那么僅以幾年前的飲酒記錄來判定張某未如實告知，在法律層面上是存在爭議的。

未告知內容與保險事故的因果關系：拒賠的關鍵要素

食道癌的發(fā)病是由多種因素導致的，除了飲酒，還包括吸煙、胃食管反流、遺傳等。在這起糾紛中，保險公司若想成功拒賠，就需要舉證證明：如果在投保時知悉張某的飲酒史，他們會采取不同的承保措施，比如加費或者將食道癌列為除外責任。

在以往的判決中，有法院指出，對于像食道癌這種多因性疾病，如果保險公司在投保時沒有提供具體的風險評估標準，那么就不能在事后單方面主張未告知事項與保險事故之間存在因果關系。也就是說，保險公司不能簡單地以張某未告知飲酒史就直接拒賠，還需要拿出充分的證據，證明這個未告知事項確實對承保決定產生了實質性影響。

投保人的認知可能性：過錯認定的標準

張某主張自己不知道飲酒會致癌，這就涉及到 “重大過失” 的認定標準問題。根據保險法司法解釋，對于專業(yè)性較強的健康風險因素，比如某些生化指標異常，如果保險公司沒有特別說明告知的重要性，那么不應該苛求投保人主動去告知。

然而，飲酒與健康的關系又不完全等同于那些專業(yè)的生化指標。飲酒風險在一定程度上屬于一般生活常識，法院在審理時，可能會傾向于認為投保人應該知曉其對健康的影響。但具體到張某的案件，還需要綜合多方面因素來判斷，不能一概而論。

對比案例：相似案情，不同結局的背后邏輯

為了讓大家更直觀地感受到個案差異對保險糾紛判決結果的影響，我們來看一起法院支持保險公司拒賠主張的類似案例。在這起案例中，投保人林某在投保前 2 年被三甲醫(yī)院診斷為 “酒精性肝病”，醫(yī)生明確告知他需要戒酒。但在健康告知中，對于 “是否曾被建議戒酒” 這一問題，林某卻勾選了 “否”。而且，保險公司的核保規(guī)則能夠證明，對于酒精性肝病患者，他們會直接采取拒保措施。

法院經過審理認為，林某明知醫(yī)生的戒酒醫(yī)囑卻故意隱瞞，而且這一事實直接觸發(fā)了保險公司的拒保規(guī)則，符合《保險法》第十六條第四款規(guī)定的故意不告知情形。對比張某的案件，二者的關鍵區(qū)別在于：林某存在明確的醫(yī)學警示，即醫(yī)生的戒酒建議，并且他主觀上存在故意隱瞞的行為；而張某案中的飲酒記錄僅僅是門診的一般性記載，沒有特別的醫(yī)學警示，主觀認知情況也有所不同。

這兩個案例鮮明地顯示，同類的重疾險拒賠爭議，很可能因為醫(yī)療記錄的明確性、投保人主觀狀態(tài)等這些看似細微的細節(jié)，最終產生截然不同的裁判結果。所以，大家在投保時，務必認真核對自己的病歷記錄，對于存在疑問的健康告知事項，一定要及時要求保險公司進行書面澄清，避免日后產生糾紛。

結語：專業(yè)律師，破解重疾險拒賠迷局的關鍵力量

從張某和林某的案例可以看出，在重疾險拒賠糾紛中，每一個案件都像是一道復雜的謎題，看似相似的案情，往往因為一個小細節(jié)就會走向完全不同的結局。就像同樣是因為飲酒相關情況引發(fā)的拒賠爭議，張某和林某卻迎來了不一樣的判決結果，這其中涉及的醫(yī)學知識、法律條款以及各種細節(jié)，遠非普通人能夠輕易厘清。

當不幸遭遇重疾險拒賠，想要通過法律維權，選擇專業(yè)的保險理賠律師至關重要。何帆律師擁有醫(yī)學背景，能夠快速且精準地理解復雜的病歷，從專業(yè)醫(yī)學角度分析飲酒與食道癌之間的關聯，準確把握案件的關鍵醫(yī)學信息；曾經擔任保險公司法律顧問的經歷，讓他對保險公司常用的拒賠理由和其中存在的漏洞了如指掌，能夠在糾紛中有力反駁不合理的拒賠主張；豐富的訴訟策略庫，能根據每個案件的具體情況，制定專屬的解決方案，無論是收集證據還是進行法庭辯論，都能做到有的放矢；而他曾作為法官審理大量保險糾紛案件的經驗，更是讓他能夠從多個角度分析問題，提前預判案件走向，在維權過程中占據主動。

這些優(yōu)勢，是當事人自行處理案件，或者普通法律工作者難以企及的。保險糾紛案件錯綜復雜，一個小小的細節(jié)，比如病歷上的一句醫(yī)囑、健康告知問卷中的一個問題表述，都可能成為決定案件勝負的關鍵。所以，當您面臨重疾險拒賠，不知道拒賠怎么辦時，選擇像何帆律師這樣專業(yè)的保險理賠律師，才是解開拒賠迷局、捍衛(wèi)自身權益的明智之選。