引言

在保險理賠糾紛中，醫保卡外借行為往往成為保險公司拒賠的"致命傷"。近期一起子宮內膜癌理賠糾紛引發關注，被保險人因五年前曾將醫保卡借給親屬購買降壓藥，被保險公司以"未如實告知既往病史"為由拒賠。案件爭議焦點在于：醫保卡外借記錄是否等同于本人患病？保險公司能否僅憑購藥記錄認定投保人存在"代診"行為？本文將結合醫學專業知識與司法裁判規則，深入剖析此類案件的爭議本質。

案情簡介

2023年3月，李女士確診子宮內膜癌后向保險公司申請重大疾病保險理賠。保險公司調取其醫保記錄發現：2018年曾多次在某三甲醫院心血管科開具降壓藥，但李女士堅稱系借卡給高血壓親屬代購藥品。保險公司以"投保時未如實告知高血壓病史"為由解除合同拒賠，并提交三點證據：一是醫保結算記錄顯示掛號心血管科專家門診；二是處方箋有"主訴頭暈、血壓160/100mmHg"的病程記錄；三是醫院電子病歷系統記載"初步診斷：高血壓2級"。李女士則提供2018年入職體檢報告（血壓正常）及近五年健康體檢數據佐證，強調從未確診高血壓，醫保卡外借行為雖不當，但不應直接推定其患病。

醫學視角：子宮內膜癌與高血壓，真的有關聯嗎？

在探討這起重疾險拒賠糾紛的法律問題之前，我們先來從醫學角度了解一下子宮內膜癌和高血壓之間的關系。子宮內膜癌是婦科常見的惡性腫瘤，它的發病機制與雌激素長期刺激有著密切的關聯。醫學研究表明，高血壓并非是子宮內膜癌的直接致病因素，不過，肥胖、糖尿病等代謝綜合征組分，可能會共同增加患子宮內膜癌的風險。

具體到李女士的案例，其中有著諸多特殊之處。從診斷標準來看，高血壓的確診需要多次測量血壓，并結合靶器官損害情況進行評估，而李女士的醫保記錄僅僅顯示了單次血壓升高，這顯然不符合《中國高血壓防治指南》的診斷標準。再看用藥記錄，涉事的降壓藥（如硝苯地平）同時也可用于治療心絞痛，而且李女士的親屬確實持有該藥適應癥的診斷證明，這也使得用藥情況存在矛盾。另外，從癌癥病理特征分析，李女士的腫瘤組織學分級為 G1（高分化），分子分型屬雌激素依賴型，這更傾向于表明她的病情與內分泌紊亂相關，而非血管病變。

從臨床醫學的角度出發，保險公司將李女士五年前的偶發購藥記錄與五年后確診的癌癥強行關聯，顯然缺乏足夠的循證醫學依據。不過，病歷中 “代訴病史” 的記載，確實給保險公司留下了 “代診” 抗辯的空間，這也讓整個案件的爭議變得更加復雜。

何帆律師解讀

一、醫保卡外借的法律定性困境

保險法第十六條規定的如實告知義務，應以保險人詢問及投保人明知為前提。本案核心爭議在于：1.記錄歸屬認定醫療機構電子病歷雖記載血壓值，但門診簽到系統顯示就診人實際使用身份證而非醫保卡掛號，且監控視頻已過期無法調取。根據《電子病歷應用管理規范》，醫療機構應確保電子病歷操作留痕，但涉事醫院未能提供醫囑錄入者的身份核驗記錄。這種情況下，保險公司直接將診療行為歸屬于醫保卡持有人，顯然證據不足。2."代診"的舉證責任分配在多地法院類似判例中，法官普遍認為：保險公司若主張投保人存在"冒名就診"，需舉證掛號、問診、檢查等關鍵環節的實際參與者。僅憑醫保結算記錄和格式化病歷，不足以推翻投保人提出的"單純代購藥品"解釋。特別當投保人能提供同期健康體檢報告佐證時，更應采信其陳述。3.告知義務的合理邊界。最高人民法院保險法司法解釋二第六條明確，告知義務限于保險人詢問事項。案涉投保單健康問卷僅詢問"是否曾被確診高血壓"，未涉及"是否存在購藥記錄"。李女士作為非醫學專業人士，在未被特別詢問醫保卡使用情況時，無從知曉購藥記錄可能影響承保決定。

二、格式條款解釋的司法審查

保險公司援引免責條款中"投保前存在的疾病癥狀"拒賠，但需注意：1.醫學癥狀與疾病的法律界定。病歷記載的"頭暈"主訴屬于主觀癥狀，而高血壓診斷需符合"非同日三次測量"標準。將單次門診記錄直接認定為"疾病癥狀"，既違反醫學診斷常規，也超出投保人對"疾病"的通常理解。2.因果關系抗辯的限度即便采納保險公司對高血壓病史的主張，也需證明該病史與子宮內膜癌發病存在直接關聯。但現代醫學研究表明，這兩種疾病分屬不同系統，保險公司未能提供精算報告證明高血壓患者投保婦科腫瘤險需加費或除外。這種"無差別拒賠"涉嫌違反保險法第十九條對格式條款效力的限制。

三、司法裁判的價值平衡

類似糾紛中，法院通常從三方面權衡：1.投保人醫保卡外借行為的過錯程度；2.保險公司核保時調取醫保記錄的可行性；3.爭議病史與保險事故的醫學關聯性。本案特殊之處在于，投保人外借醫保卡次數有限（3次），且每次均購買相同藥品，與職業"藥販子"的惡意行為存在本質區別。而保險公司在明知醫保記錄可能存在瑕疵的情況下，未進一步通過面訪、體檢等核保手段驗證，應承擔未盡審慎核保義務的不利后果。需特別提示：個案中就診次數、病歷記載詳略、藥品品種等細微差異，均可能導致裁判結果不同。如某案中投保人每月規律代配藥并虛構病史，法院最終認定構成欺詐。

類案對比：相似案情，不同結局的背后邏輯

為了讓大家更直觀地感受到個案差異對保險糾紛判決結果的影響，我們來看一起法院支持保險公司拒賠主張的類似案例。在 2021 年某地的這起糾紛中，投保人不僅代配藥，還多次以患者身份接受動態血壓監測、心臟彩超等專科檢查，醫院系統中甚至留存著其簽署的《知情同意書》；電子病歷詳細記載 “患者自述高血壓病史 5 年”，并且還有用藥調整記錄，形成了完整的診療邏輯鏈；此外，投保人所患的尿毒癥與高血壓存在明確的醫學因果關系，保險公司的精算報告也證實高血壓患者投保腎病險需要增加保費。

通過對比可以清晰地看到，法院對于 “醫保卡外借” 行為的認定并非一概而論，而是呈現出梯度化評價。像李女士這樣單純代購藥品的行為，與深度參與虛構診療的行為，在法律評價上有著本質的區別。這也給廣大消費者提了個醒，醫保卡外借的風險遠比我們想象的要大，即便只是出于親情幫助，也可能在不經意間埋下重大的法律隱患。

結語：專業律師，是破解重疾險拒賠困局的可靠伙伴

在重疾險拒賠的糾紛中，每一個案件都如同復雜的拼圖，看似相似的案情，往往因為一個小細節就會走向完全不同的結局。就像李女士的案件和上述對比案例，同樣是醫保卡外借引發的拒賠爭議，最終卻有著不一樣的判決結果，這其中的門道，遠非普通人能夠輕易參透。

當不幸遭遇重疾險拒賠，想要通過法律維權，選擇專業的保險理賠律師至關重要。以何帆律師為例，他憑借醫學背景，能夠精準解讀復雜的病歷，快速抓住關鍵醫學信息，準確判斷子宮內膜癌與高血壓之間是否存在關聯；曾經擔任保險公司法律顧問的經歷，讓他對保險公司常用的拒賠理由和其中存在的漏洞了如指掌，能夠有力反駁不合理的拒賠主張；豐富的訴訟策略庫，能根據每個案件的具體情況，量身定制專屬解決方案，無論是收集證據還是法庭辯論，都能做到游刃有余；而他曾作為法官審理大量保險糾紛案件的經驗，更是讓他能夠從多個角度分析問題，提前預判案件走向，在維權過程中占據主動。

這些優勢，是當事人自行處理案件，或者普通法律工作者難以比擬的。保險糾紛案件錯綜復雜，一個小小的細節，比如醫保記錄的具體內容、病歷中的表述差異，都可能成為決定案件勝負的關鍵。所以，當您面臨重疾險拒賠，不知道該如何應對時，選擇像何帆律師這樣專業的保險理賠律師，才是解開拒賠困局、捍衛自身權益的明智之選。