引言

當疾病突然來襲，保險本應是雪中送炭的保障。然而，現實中不少患者在申請理賠時，卻遭遇保險公司以各種理由拒賠的困境。近期，一起白血病患者化療費用遭保險公司拒賠的案件引發關注——保險公司以"等待期內血常規異常"為由拒絕賠付，而患者及家屬則堅持認為這屬于保險責任范圍。這起案件不僅關乎當事人的切身利益，更折射出保險理賠中健康告知、等待期條款等核心爭議點。本文將深入剖析這起案件的法律爭議，為讀者解讀保險理賠中的關鍵法律問題。1

案情簡介

2021年3月，王女士在某保險公司投保了一份重大疾病保險，保險合同中約定等待期為90天。2021年6月（等待期后），王女士因持續乏力、發熱就診，經骨髓穿刺等檢查確診為急性淋巴細胞白血病，隨即開始化療治療。當王女士向保險公司申請理賠時，保險公司調取其病歷發現，王女士在2021年4月（等待期內）的一次體檢中血常規顯示白細胞計數異常增高，淋巴細胞比例異常。保險公司認為，這表明白血病在等待期內已存在相關癥狀，因此根據保險合同條款拒絕賠付。王女士則認為，等待期內的血常規異常并不等同于確診白血病，且當時醫生并未告知其有白血病可能，保險公司拒賠不合理。10

白血病醫學視角與本案關聯

白血病是一類造血系統的惡性克隆性疾病，其特點是白血病細胞在骨髓和其他造血組織中異常增生，抑制正常造血功能。根據病程和細胞類型，白血病主要分為急性和慢性兩大類。急性淋巴細胞白血病（ALL）是兒童最常見的惡性腫瘤之一，成人發病率相對較低。

從醫學診斷標準看，白血病的確診需要結合臨床表現、血常規檢查和骨髓穿刺檢查。血常規異常如白細胞計數增高、出現原始細胞等可能是白血病的早期信號，但也可能由感染、應激等其他因素引起。單獨的血常規異常并不能確診白血病，必須通過骨髓穿刺進行細胞形態學、免疫分型、遺傳學等檢查才能確診。

在本案中，王女士在等待期內的血常規異常確實可能是白血病的早期表現，但當時并未進行進一步檢查確診。從嚴格醫學標準看，等待期內僅憑血常規異常并不能認定為"已患白血病"。保險公司將血常規異常直接等同于白血病癥狀，在醫學上缺乏充分依據。同時，保險公司也未舉證證明王女士在投保時已知曉或應當知曉自己可能患有白血病，存在故意隱瞞病情的情形。

何帆律師解析：

等待期條款旨在防范 "帶病投保" 的道德風險，屬于保險責任開始時間的特殊約定。但法律實踐中，如何界定 ' 等待期內出現癥狀 ' 是關鍵：若保險公司僅以非特異性檢查異常為由拒賠，可能涉嫌擴大條款適用范圍。根據保險法，保險合同應遵循 "有利于被保險人" 的解釋原則，保險公司需舉證證明異常指標與確診疾病的直接關聯性。

保險合同通常約定 "等待期后確診疾病" 方可理賠，而本案中保險公司將 "癥狀出現" 作為拒賠理由，本質是對合同條款的單方擴大解釋。從法律角度看，血常規異常屬于醫學檢查數據，而非臨床診斷意義上的 ' 疾病癥狀'，尤其當醫生未出具明確診斷意見時，不能直接認定為 "已患疾病"。

根據保險法，投保人的告知義務限于保險人詢問的內容。若保險公司在投保時未具體詢問血常規檢查結果，王女士無主動告知義務。除非保險公司能證明其已就相關指標進行專項詢問，或王女士存在主觀隱瞞，否則僅憑等待期內的檢查異常，難以構成合法拒賠理由。

對比案例：類似情況下的保險公司勝訴判例

在另一起類似糾紛中，法院判決保險公司拒賠成立。該案中，被保險人在等待期后確診白血病，但保險公司調取病歷發現：被保險人在等待期內不僅有多項血常規指標嚴重異常，且主治醫生在病歷中明確記錄"疑似白血病，建議骨髓穿刺檢查"，但被保險人未遵醫囑進一步檢查。法院認為，這種情況下被保險人主觀上已明知可能患有重大疾病，卻未如實告知保險公司，構成故意不履行如實告知義務，保險公司有權拒賠。

與王女士案件相比，該案的顯著區別在于：(1)等待期內的檢查異常更為嚴重和特異；(2)醫生已明確提示白血病可能并建議確診檢查；(3)被保險人存在明顯的主觀隱瞞故意。這些關鍵事實差異導致裁判結果不同，也印證了保險糾紛案件中"細節決定成敗"的特點。

結語

保險理賠糾紛往往涉及復雜的醫學與法律交叉問題。對投保人而言，投保時應認真履行如實告知義務，就醫時如實陳述癥狀和病史；對保險公司而言，不應濫用等待期條款，將非特異性癥狀簡單等同于重大疾病。當理賠爭議發生時，雙方都應本著誠信原則，依據合同約定和法律規定妥善解決。對于復雜的理賠糾紛，尋求專業律師的幫助，全面分析案情和收集證據，是維護自身權益的有效途徑。