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體型肥胖是中老年2型糖尿病（T2DM）患者的重要風險因素，面對這樣的患者，出現血糖控制不佳，合并多重心血管危險因素，該選擇什么樣的降糖策略呢？

隨著生活方式的改變和肥胖率的上升，T2DM的發病率在全球范圍逐年增加。在糖尿病管理的廣闊領域中，面對復雜多變的病情，如何為患者量身定制有效的降糖方案一直是臨床醫生面臨的重要挑戰。特別是對于那些同時合并高血壓、高脂血癥等多重心血管危險因素的患者，降糖策略的選擇更顯關鍵。今天，我們就通過一位55歲卻有著5年病史的男性T2DM患者的治療過程，來深入探討對于肥胖體型、長期血糖控制不佳以及伴隨的多種并發癥的這類患者，如何綜合考量患者的具體情況，制定出既科學又高效的降糖策略。

患者資料

患者，男，55歲。

主訴：發現血糖升高5年余，控制不佳3個月

現病史：患者于5年前常規體檢時發現血糖升高，測空腹血糖（FPG）10mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%，診斷為T2DM，予門冬胰島素6u/三餐前+甘精胰島素6u/晚強化降糖，空腹靜脈血糖控制在6-7mmol/L，治療3月后復查HbA1c 6.5%，停用胰島素，調整降糖方案為西格列汀二甲雙胍片1片 2次/日，平素血糖控制尚可，FPG 4.8-7mmol/L，餐后血糖（PPG）7-10mmol/L，定期復查HbA1c波動于6-6.5%。近3個月監測隨機指尖血糖波動于10-14mmol/L，予飲食控制，其后幾日監測FPG波動于9-14mmol/L，PPG波動于15-20mmol/L，遂就診于我院門診。患者自發病以來，無明顯視力模糊、體位性暈厥，無手足麻木、間歇性跛行，無腹瀉、便秘交替，無心慌手抖、夜間大汗。患者目前精神、食欲、睡眠可，大小便正常，近期體重無明顯變化。

既往史：高血壓病史10年余，血壓最高180/90mmHg，目前降壓方案為硝苯地平控釋片30mg 1次/中午+厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片1次/早+琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg 1次/睡前，血壓控制在120-140/70-80mmHg。高脂血癥、脂肪肝病史。否認手術史、外傷史、輸血史，否認食物、藥物過敏史。

個人史與家族史：否認工業粉塵、毒物及放射性物質接觸史，否認吸煙、飲酒史。父親高血壓，母親糖尿病。

體格檢查：
身高：173cm；體重：98kg；身體質量指數（BMI）：32.74kg/m2；腰圍：112cm；
體溫（T）：36.1℃；脈搏（P）：68次/分；血壓（BP）：135/70mmHg。

實驗室檢查：

注：HbA 1c ： 糖化血紅蛋白 ；TC：甘油三酯；TG：總膽固醇；HDL- C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；ALT：丙氨酸氨基轉移酶

影像學輔助檢查：

其他補充檢查：
眼底檢查：未見糖尿病眼底病變

入院診斷：
1.2型糖尿病
2.高血壓3級 很高危
3.高脂血癥
4.頸動脈及下肢動脈粥樣硬化
5.脂肪肝
6.蛋白尿

治療方案：
1、控制血糖：鹽酸二甲雙胍片0.5g 4次/日、達格列凈 10mg 1次/日；司美格魯肽注射液從0.25mg 1次/周起始，逐漸增加至1mg 1次/周；
2、控制血壓：硝苯地平控釋片30mg 1次/中午、厄貝沙坦氫氯噻嗪片162.5mg 1次/早、琥珀酸美托洛爾緩釋片47mg 1次/睡前
3、降脂：阿托伐他汀鈣片20mg 1次/睡前

治療過程及血糖監測（mmol/L）

隨訪情況：血糖控制基本達標。

患者治療前后指標改善：

診療思路

患者中老年男性，糖尿病病史發現5年余，體型肥胖，且有高血壓、高脂血癥病史，目前伴有尿蛋白，提示存在早期腎損害，進一步治療應積極控制血糖、血壓、血脂，減輕體重、改善胰島素抵抗，使心腎獲益。在完善降鈣素檢測、甲狀腺超聲以排除甲狀腺髓樣癌后，考慮應用胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）控制血糖，控制體重治療。

點評總結

該病例為一名55歲男性T2DM患者，病史5年，體型肥胖（BMI 32.74kg/m2），近3個月血糖控制不佳。同時，患者合并高血壓病史10年余，且伴有高脂血癥、脂肪肝、以及頸動脈及下肢動脈粥樣硬化。此外，患者存在早期腎損害（尿微量白蛋白/肌酐比值升高）。

入院診斷較為全面，患者入院檢查顯示FPG 9.96mmol/L，2hPPG 13.98mmol/L，HbA1c 8.3%，均明顯高于正常值，提示血糖控制不佳。肝功能檢查顯示丙氨酸氨基轉移酶輕度升高，提示可能與脂肪肝相關。腎功能檢查顯示尿素輕度升高，但eGFR正常，提示腎功能尚可。血脂檢查顯示總膽固醇、甘油三酯升高，低密度脂蛋白膽固醇接近上限，提示血脂異常。影像學檢查發現脂肪肝及動脈粥樣硬化，提示患者存在代謝綜合征的多項異常。

治療方案綜合考慮了患者的多重心血管危險因素，包括血糖、血壓、血脂及體重管理。在血糖管理方面，從西格列汀二甲雙胍片調整為鹽酸二甲雙胍聯合達格列凈，并引入GLP-1RA司美格魯肽，逐步增加劑量至1.0mg一次/周，這一方案兼顧了血糖控制與體重管理。司美格魯肽作為一種GLP-1RA，不僅具有強效降糖作用，還能夠減輕體重、改善心血管和腎臟健康。血壓管理維持原方案，血脂管理則采用阿托伐他汀鈣片降脂。

從治療過程來看，治療初期，患者血糖水平較高，FPG達10.3mmol/L，2hPPG 13.5mmol/L。經方案調整后，患者血糖逐步下降，到治療后期，FPG降至6.2mmol/L左右，PPG也得到有效控制，如早餐后2h PPG從13.5mmol/L降至7.4mmol/L，血糖波動明顯減少。后期隨訪時，患者血糖控制基本達標，HbA1c從8.3%降至6.3%，表明血糖控制良好且穩定。

通過治療前后的指標對比，我們可以看到，患者體重從98kg降至88.5kg，腰圍從112cm降至106cm，提示體重管理效果良好。血壓保持在正常范圍。血脂方面，總膽固醇從5.80mmol/L降至4.08mmol/L，甘油三酯從2.11mmol/L降至1.07mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇從3.48mmol/L降至1.91mmol/L，均顯著改善。肝功能指標丙氨酸氨基轉移酶從52U/L降至22U/L，提示肝臟代謝功能改善。尿微量白蛋白/肌酐比值從108.81mg/g降至38.80mg/g，提示腎功能損害得到改善。從整體來看，該病例的治療方案科學合理，綜合考慮了患者的多重心血管危險因素，通過優化降糖、降壓、降脂及體重管理，顯著改善了患者的代謝狀況，為類似患者的治療提供了有益的參考。

專家簡介

段俊婷 主任醫師

• 中國民航總醫院內分泌科主任 主任醫師
  

• 北京醫學會糖尿病分會 委員
  

• 中國民用航空人員體檢鑒定專家
  

• 北京醫師協會內分泌醫師分會常務理事
  

• 北京整和醫學學會糖尿病學分會 副會長
  

• 中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會 委員
  

• 中國老年保健醫學研究會糖尿病專業委員會 委員
  

• 中國研究型醫院學會糖尿病專業委員會 委員
  

• 中國老年保健醫學研究會老年骨質疏松專業委員會 委員
  

• 北京糖尿病防治協會常務理事

專家簡介

王春艷 主任醫師

• 航空總醫院內分泌科 主任醫師
  

• 畢業于北京協和醫學院，2018年于美國西奈山醫院進行交流訪問學習
  

• 專業特長：糖尿病及糖尿病并發癥診療，甲狀腺疾病診療，骨質疏松及骨代謝疾病診療
  

• 社會任職：
  

  中國老年保健醫學研究會老年骨質疏松分會委員
  

  白求恩精神研究會內分泌和糖尿病分會肌少癥學組委員
  

  北京中西醫結合學會肥胖與代謝病專業委員會委員

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”

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