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[Day 24/100]

今日疾病：【腹水】

一、腹水基礎

1.1 定義

腹水（Ascites）是指漏出液或滲出液在腹膜腔（壁層腹膜與臟層腹膜之間的潛在腔隙）內的異常積聚。

1.2 病理生理學

腹水形成是多種病理過程導致血管內靜水壓升高、血漿膠體滲透壓降低、血管通透性增加、淋巴回流受阻或腹腔內臟器破裂的結果。引起腹水的原因包括：

·CHF及由其引起靜脈回流受阻。

·由于腎臟或胃腸道疾病引起的蛋白丟失而造成的血漿蛋白耗損（失蛋白性腎病或腸病）。

·腔靜脈或門靜脈阻塞，或由于腫瘤阻塞引起的淋巴回流障礙。

·明顯的腫瘤性滲出。

·腹膜炎：傳染性或炎癥性。

·電解質紊亂，特別是高鈉血癥。

·肝硬化。

1.3發病率/流行率

犬、貓均可發生；發病無動物種類或品種傾向。

1.4 臨床癥狀

·偶發性衰弱、昏睡、臥下時呻吟；

·腹腔脹滿、觸診時腹部不適；

·由于腹部膨脹或相關的胸膜滲出而引起呼吸困難。

·厭食、嘔吐；

·增重。

·陰囊或會陰水腫。

1.5 病因

·腎病綜合征。

·肝臟硬化。

·右側CHF。

·低蛋白血癥。

·膀胱破裂。

·腹膜炎。

·腹部腫瘤。

·腹腔出血。

二、診斷

2.1鑒別診斷

鑒別沒有滲出液的腹部膨脹：

·器官腫大——肝腫大、脾腫大、腎腫大及子宮積水。

·腹腔腫瘤。

·懷孕。

·膀胱膨脹。

·肥胖。

·胃擴張。

鑒別診斷的疾病：

·漏出液——腎病綜合征、肝臟硬化、右側CHF、低蛋白血癥及膀胱破裂。

·滲出液——腹膜炎、腹腔腫瘤及出血。

2.2實驗室檢查

·在發生全身性感染的病例中可出現中性白細胞增多。

·在肝臟合成功能受損、胃腸道喪失或腎臟喪失蛋白的病例中白蛋白降低。

·肝臟合成功能受損的病例膽固醇降低。

肝臟酶：

·肝臟合成功能受損的病例降低或正常。

·發生肝臟炎癥、腎上腺皮質功能亢進、膽囊阻塞及慢性被動充血的病例升高。

總膽紅素及直接膽紅素：

·肝臟合成功能受損的病例降低或正常。

·由于腫瘤引起膽管阻塞、膽囊擴張或阻塞的病例升高。

BUN及肌酐：

·肝臟合成功能受損或腎上腺皮質功能亢進的病例BUN降低。

·腎衰的病例升高。

葡萄糖：

肝臟合成功能受損的病例降低。

2.3其他實驗室診斷方法

·測定低蛋白血癥——蛋白質電泳及免疫特性測定。

·測定蛋白尿——尿液蛋白肌酐比測定（正常＜0.5 ：1）。

·檢查腹水——血液腹水白蛋白梯度分析。

2.4影像診斷

·胸部及腹部射線照相檢查有時有所幫助。

·肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、膀胱及腹部的超聲檢查常常可確定病因。

·腹水的發展階段：

階段I：腹水最少，只能通過超聲檢查來診斷。

階段II：中等程度腹水，腹部膨脹明顯及／或沖擊觸診時明顯。

階段II：大量腹水，腹部明顯膨脹。患病動物表現不適，可能伴有呼吸費力。

2.5診斷程序

腹水檢查：脫落表皮的細胞學檢查及細菌培養和抗生素藥敏試驗，通過無菌技術采集3～5mL腹水進行檢查。

滲出液：

·清澈無色。

·蛋白＜2.5g／dL。

·比重＜1.018。

·細胞＜1000個／mm3——中性粒細胞和間皮細胞、。

變性滲出液：

·紅色或粉紅色，可呈輕微的云霧狀。

·蛋白2.5~5g / dL。

·比重＞1.018。

·細胞＜5000個／mm3 ——中性粒細胞和間皮細胞、紅細胞以及淋巴細胞。

漏出液（非敗血性）：

·粉紅色或白色；云霧狀。

·蛋白2.5-5 g / dL。

·比重＞1.018。

·細胞5000~50000個 / mm3——中性粒細胞、間皮細胞、巨噬細胞、紅細胞及淋巴細胞。

漏出液（敗血性）：

·紅色、白色或黃色；云霧狀。

·蛋白＞4.0g / dL。

·比重＞1.018。

·細胞5000~100000個 / mm3 ——中性粒細胞、間皮細胞、巨噬細胞、紅細胞、淋巴細胞及細菌。

出血：

·紅色；上清液清澈，沉淀為紅色。

·蛋白＞5.5g／dL。

·比重1.007～1.027。

·細胞與外周血液一致。

·不凝集。

乳糜：

·粉紅色、稻草色或白色。

·蛋白2.5～7g／dL。

·比重1.007～＞1.040。

·細胞＜10000個／mm3——中性粒細胞、間皮細胞及大量的小淋巴細胞。

·其他——試管中的液體在離心時或分層形成奶酪樣分層；脂肪滴可用蘇丹紅（Sudan III）染色。

偽乳糜：

·白色。

·蛋白＞2.5g／dL。

·比重1.007～1.040。

·細胞＜10000個／mm3 ——中性粒細胞、間皮細胞及小淋巴細胞。

·其他-試管中的液體在離心時或分層形成奶酪樣分層；蘇丹紅不能染色。

尿液：

·清亮到淡黃色。

·蛋白＞2.5g／dL。

·比重1～1.040以上。

·細胞5000～50000個／mm3 ——中性粒細胞、紅細胞、淋巴細胞及巨噬細胞。

·其他——如果膀胱破裂的時間＜12h，蛋白可能為陰性；如果膀胱破裂的時間＞12h，尿液可能會成為透析介質，血漿發生超濾，尿液中含有葡萄糖和蛋白。

膽汁：

·略呈云霧狀及黃色。

·蛋白＞2.5g／dL。

·比重＞1.018。

·細胞5000～750 000個／mm3 ——中性粒細胞、紅細胞、巨噬細胞及淋巴細胞。

·其他——尿液試紙（urine dipstick）可發現淡紅色；無黃疸病例可能發生膽囊破裂、膽道系統泄漏或近端小腸破裂。

三、治療

3.1 藥物治療

·肝臟功能不全或發生CHF的病例：限制鈉鹽攝入-限制鈉的攝入，使用處方肝臟或心臟病糧。

·同時結合采用噻嗪類（2~4mg/kg，q12h，PO）及螺內酯（1～2mg／kg，q12h，PO）利尿；如果仍不足以控制，可采用袢利尿劑（呋塞米，1～2mg／kg，q8h，PO）代替噻嗪類藥物而繼續采用螺內酯治療；利尿治療并非所有腹水都需要或適用，需謹慎，必須要監控血清鉀的濃度以防止發生鉀失衡。避免過度利尿導致腎前性氮質血癥、電解質紊亂（低鉀血癥）。

·發生低蛋白血癥、腎病綜合征及相關的腹水蓄積的病例，可按上述方法用羥乙基淀粉（0.9％NaCl中加入6％羥乙基淀粉）；靜脈大劑量緩慢在1h以上注射（犬：10-20 mL/kg；貓：10-15 mL/kg）；羥乙基淀粉可增加血漿膠體滲透壓，24～48h內可將液體再吸收進入血管內，監測凝血功能和血容量。

·如果鑒定到細菌及進行了藥敏試驗，發生敗血性滲出性腹水的病例可采用全身性抗生素療法治療。

3.2腹腔穿刺術

·階段III治療，大量腹水引起嚴重不適、呼吸困難或影響食欲的動物；診斷性穿刺后需大量放液緩解癥狀；

·用羥乙基淀粉（6％），1～2mL／kg，2h進行預治療。

·腹腔穿刺方法：無菌操作，緩慢引流至流速明顯減慢或動物不適緩解。避免一次放液過多過快（可能導致低血容量、低血壓）。

·大量放液后（尤其低白蛋白動物）可考慮補充膠體液（如羥乙基淀粉1-2 mL/kg，IV，再治療4h）以維持血容量。

3.3其他事項

·可按照門診病例為基礎設計治療，同時進行隨訪及住院護理，這主要取決于體況及潛在的病因。

·如果患病動物在躺下時明顯不適或應激時呼吸更為困難，可考慮盡可能多地除去腹水以緩解這些癥狀。

·飲食控鹽可有助于控制由于CHF、肝硬化或低蛋白血癥引起的滲出液蓄積。

3.4病因特異性治療

肝硬化/門脈高壓：

支持治療（保肝藥如SAMe、水飛薊素）、控制并發癥（肝性腦病、凝血障礙）、必要時門體分流手術評估。

右側充血性心力衰竭（R-CHF）：

強心（匹莫苯丹）、利尿、限鈉、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI如依那普利）、管理心律失常。治療原發心臟病。

失蛋白性腎病（PLN）：

免疫抑制劑（如潑尼松龍、環孢素、苯丁酸氮芥- 根據病理類型）、ACEI、抗凝（如阿司匹林/氯吡格雷 - 對抗血栓栓塞風險）、限磷/蛋白（腎衰時）、控制高血壓。

失蛋白性腸病（PLE）：

飲食管理（低敏/水解蛋白）、抗炎/免疫抑制劑（如潑尼松龍）、抗生素（如泰樂菌素）、葉酸/維生素 B12 補充、驅蟲。尋找并治療潛在病因（如 IBD、淋巴管擴張）。

腹膜炎：

原發性/自發性細菌性腹膜炎 （SBP）： 根據培養藥敏選擇抗生素。經驗性治療常覆蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌（如阿莫西林克拉維酸+恩諾沙星，或三代頭孢+甲硝唑）。繼發性腹膜炎 （臟器破裂）：緊急手術探查+修復！ 圍手術期廣譜抗生素（覆蓋需氧/厭氧菌）、腹腔灌洗、支持治療。

腫瘤：

根據腫瘤類型、分期、動物狀態決定（手術切除、化療、姑息治療）。惡性腹水常難治愈，以支持和對癥為主。

乳糜性腹水：

尋找并治療潛在病因（如CHF、腫瘤）。低脂飲食（中鏈甘油三酯 MCT 飲食）、必要時穿刺、部分病例可嘗試奧曲肽或手術（如腸系膜淋巴管結扎）。特發性病例預后謹慎。

膀胱破裂：

急診手術修復！術前術后積極支持（輸液糾正脫水/電解質/酸堿失衡、抗生素、引流尿液）。

出血：

穩定生命體征（輸液、輸血）、尋找出血源（創傷、凝血病、腫瘤破裂）。凝血病需糾正凝血障礙。活動性出血或無法穩定者需手術探查止血。

四、預后與預防

4.1療效評估

·因潛在原因而不同。

·如果病例用利尿藥物持續治療，應定期檢查鈉、鉀、BUN、肌酐、體重波動。

4.2可能的并發癥

積極的利尿治療可能會引起低鉀血癥，這可誘發代謝性堿中毒及加劇罹患潛在的肝臟疾病的病例的肝性腦病；堿中毒可引起從NH4+轉變為NH3 。

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編 輯|張秋雁

審 核|郭羽麗