引言

"醫(yī)生說必須馬上手術(shù)，否則隨時有生命危險。可保險公司卻說，因?yàn)闆]按合同要求'開胸開腹'，一分錢都不賠！"這是許多主動脈夾層患者遭遇保險理賠困境的真實(shí)寫照。當(dāng)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步讓微創(chuàng)手術(shù)成為救命首選，保險條款卻仍固守二十年前的治療標(biāo)準(zhǔn)，這種矛盾該如何解決？本文將結(jié)合真實(shí)案例，為您解析"限定手術(shù)方式"保險條款的法律效力。

案情簡介

2014年，張某投保某保險公司重大疾病保險，合同約定"主動脈手術(shù)"需"實(shí)際實(shí)施開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管的手術(shù)"。2021年，張某突發(fā)主動脈夾層，醫(yī)院診斷明確建議"主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)"——這是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)，但不符合保險合同約定的"開胸開腹"標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后保險公司以"未采用約定治療方式"為由拒賠。張某起訴后，一審法院駁回訴求，二審法院改判保險公司賠付11萬余元保險金。

本案爭議焦點(diǎn)在于：保險公司限定手術(shù)方式的條款是否有效？被保險人是否有權(quán)選擇更先進(jìn)的治療方式？

醫(yī)學(xué)視角：主動脈夾層的治療演進(jìn)

主動脈夾層是心血管系統(tǒng)的急危重癥，指主動脈內(nèi)膜撕裂導(dǎo)致血液進(jìn)入血管壁中層形成夾層。傳統(tǒng)治療確實(shí)以開胸/開腹手術(shù)為主，需切斷肋骨、打開胸腔，創(chuàng)傷大且并發(fā)癥風(fēng)險高。但隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為B型夾層的標(biāo)準(zhǔn)療法——通過股動脈植入覆膜支架封閉破口，具有創(chuàng)傷小（僅3-5mm切口）、出血少（不足50ml）、恢復(fù)快（3天可下床）等優(yōu)勢，死亡率從傳統(tǒng)手術(shù)的15-20%降至5%以下。

本案中，張某接受的正是這種符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的治療。但保險公司卻以"未采用合同中規(guī)定的落后術(shù)式"為由拒賠，實(shí)質(zhì)是將二十年前的醫(yī)療水平強(qiáng)加給今天的患者。

何帆律師解讀：限定治療方式的條款為何無效

一、條款性質(zhì)屬于隱性免責(zé)條款

保險合同將"主動脈手術(shù)"限定為開胸/開腹，表面看是定義條款，實(shí)則通過限定治療方式大幅縮減保障范圍。根據(jù)保險法司法解釋，這種"通過定義實(shí)現(xiàn)免責(zé)"的條款屬于隱性免責(zé)條款，保險人必須履行提示說明義務(wù)。本案保險公司未能證明已就手術(shù)方式限制向投保人作出特別提示，條款對被保險人不發(fā)生效力。

二、條款內(nèi)容違背醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律

重大疾病保險保障期間往往長達(dá)終身，而醫(yī)學(xué)技術(shù)始終在進(jìn)步。若允許保險公司以投保時的治療方式限定幾十年后的治療方案，無異于強(qiáng)迫患者為獲理賠而選擇落后療法。已有判例明確指出："保險人以被保險人投保時的治療方式限定被保險人患重大疾病時的治療方式不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律"。

三、條款設(shè)計違反合理期待原則

普通消費(fèi)者購買重疾險時，關(guān)注的是疾病本身而非具體治療方式。保險公司未將"必須開胸開腹"作為單獨(dú)免責(zé)條款明示，而是隱藏在疾病定義中，超出投保人合理預(yù)期。多地法院認(rèn)為："按通常理解，重大疾病并不會與某種具體的治療方式相聯(lián)系"，保險公司不能因被保險人未選擇合同指定治療方式而拒賠。

四、司法實(shí)踐中的統(tǒng)一裁判傾向

近年來，全國法院對類似案件已形成穩(wěn)定裁判規(guī)則：

治療方式限定條款屬于免責(zé)條款，未經(jīng)提示說明不生效；

醫(yī)學(xué)進(jìn)步帶來的治療方式更新不應(yīng)成為拒賠理由；

只要能達(dá)到相同治療效果，被保險人有權(quán)選擇最優(yōu)治療方案。

需特別提醒的是，個案中保險公司可能通過特別約定、健康告知等方式影響裁判結(jié)果。例如若投保時已明確告知患有主動脈疾病，或保險公司能證明已對手術(shù)方式限制進(jìn)行特別說明，則判決結(jié)果可能不同。

對比案例：限定治療方式條款有效的特殊情況

在另一起類似糾紛中，法院卻支持了保險公司拒賠決定。關(guān)鍵區(qū)別在于：

該案保險合同在"責(zé)任免除"章節(jié)單獨(dú)列明"未采用本合同約定手術(shù)方式的治療不予賠付"，并以加粗字體、單獨(dú)簽名確認(rèn)方式履行了提示義務(wù)；

投保人職業(yè)為外科醫(yī)生，法院認(rèn)定其應(yīng)當(dāng)理解手術(shù)方式限定的含義；

被保險人實(shí)際接受的保守治療（藥物控制）與手術(shù)治療的療效存在本質(zhì)差異。

這說明：當(dāng)保險公司真正履行了充分提示說明義務(wù)，且治療方式差異直接影響疾病預(yù)后時，限定治療方式的條款仍可能被法院認(rèn)可。這也提醒投保人，簽署保險合同時務(wù)必關(guān)注"責(zé)任免除"和"疾病定義"部分的每一項(xiàng)內(nèi)容。

結(jié)語：細(xì)節(jié)差在哪？專業(yè)人才能摸透的 "理賠密碼"

看完這兩個案子，相信大家都懂了：保險理賠不是 "非黑即白"，一個條款的位置、一次簽字的流程，都可能讓結(jié)果天差地別。就像張大哥，如果不是律師在二審時挖出 "條款未充分告知" 和 "醫(yī)學(xué)進(jìn)步" 這兩個點(diǎn)，恐怕現(xiàn)在還在為救命錢奔波。

何帆律師團(tuán)隊(duì)處理過 150 + 保險糾紛，之所以能精準(zhǔn)破局，靠的是三重獨(dú)家優(yōu)勢：

醫(yī)學(xué)背景加持：能從手術(shù)記錄里的 "創(chuàng)口大小"" 出血量 "，證明微創(chuàng)的先進(jìn)性；前保險公司工作經(jīng)歷：太清楚他們常用的 6 種 "治療方式拒賠話術(shù)"，比如拿 "條款沒更新" 當(dāng)借口，知道怎么用醫(yī)學(xué)指南懟回去；前法官審判思維：知道哪些證據(jù)能戳中裁判關(guān)鍵，比如讓醫(yī)院出具 "微創(chuàng)是當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)療法" 的證明，直接影響法官判決。

如果您也遇到 "治療方式被卡" 的拒賠情況，千萬別自己對著條款犯愁 —— 每個案子的細(xì)節(jié)都不一樣，有的合同把限制藏在 "疾病定義" 里，有的藏在 "特別約定" 里，這些都需要專業(yè)人幫您挖出來。與其拿救命錢賭運(yùn)氣，不如讓專業(yè)團(tuán)隊(duì)幫您定制維權(quán)方案，畢竟在大病面前，選對人才能保住該拿的理賠款。