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這不僅是一個藥物的成功，更是糖尿病腎病治療理念的一次革新。

糖尿病腎病治療正迎來重大轉(zhuǎn)折。FLOW研究的最新數(shù)據(jù)引發(fā)了全球糖尿病學(xué)界的高度關(guān)注——司美格魯肽這一胰高糖素樣肽（GLP-1）受體激動劑展現(xiàn)出超越傳統(tǒng)降糖藥物的多器官保護(hù)作用，為2型糖尿病（T2DM）合并慢性腎病患者帶來了突破性的治療選擇。研究數(shù)據(jù)顯示，司美格魯肽能降低24%的腎臟復(fù)合終點風(fēng)險、18%的心血管事件發(fā)生率以及20%的全因死亡率，并可使尿白蛋白肌酐比值（UACR）下降達(dá)40%[1-2]。在4年治療期間，司美格魯肽持續(xù)改善代謝指標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c）較安慰劑多降0.81%，體重多減4.10kg，療效維持至研究結(jié)束[1-2]。

隨著真實世界研究證據(jù)的不斷積累和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估的深入，司美格魯肽已從單純的血糖控制藥物，逐步蛻變?yōu)榫哂小靶?腎-代謝”全面保護(hù)作用的基石治療。本次美國糖尿病協(xié)會（ADA）科學(xué)年會上公布的多項研究進(jìn)一步證實了其在改善腎功能、降低心血管風(fēng)險以及提高患者生活質(zhì)量等方面的表現(xiàn)。本文將帶您全面了解這一治療突破的臨床價值，探討其對個體化治療策略的影響，并展望糖尿病腎病管理的未來發(fā)展方向。

FLOW研究——糖尿病腎病治療的里程碑式突破

FLOW研究的劃時代意義不僅體現(xiàn)在其規(guī)模上——這項在全球28個國家387個研究中心開展的研究納入了3533例患者，更體現(xiàn)在其研究人群的特殊性上。這些平均年齡66.6歲、糖尿病病程超過15年、平均估算的腎小球濾過率（eGFR）僅47mL/min/1.73m2、中位UACR高達(dá)567.6mg/g的高危患者[1]，代表了臨床實踐中最具挑戰(zhàn)性的治療群體。研究結(jié)果顯示，司美格魯肽治療組患者的UACR較基線下降40%（95%CI：-45%～-35%），并在這樣的高危患者中取得24%的腎臟復(fù)合終點風(fēng)險降低（HR 0.76；95% CI：0.66～0.88，p = 0.0003），其臨床價值不言而喻（圖1）。

圖1：FLOW 研究的主要終點和確證性次要終點結(jié)果

在長達(dá)4年的治療過程中（中位隨訪3.4年，最長4.5年），該藥物展現(xiàn)出持久的代謝改善作用：HbA1c較基線持續(xù)降低0.87%，較安慰劑組多降低0.81%（95%CI：-0.90至-0.72），這一療效在104周時仍保持穩(wěn)定；體重管理方面，治療組平均較安慰劑組多減重4.10kg（95%CI：-4.56至-3.65），且減重效果在整個隨訪期內(nèi)持續(xù)維持（圖2）。

圖2：FLOW 研究中UACR、HbA1c以及體重的變化

深入研究數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，這種保護(hù)作用體現(xiàn)在腎臟疾病的各個階段：從eGFR持續(xù)下降≥50%到需要長期腎臟替代治療，司美格魯肽都展現(xiàn)出不錯的干預(yù)效果。同時司美格魯肽注射液安全性與耐受性良好，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率（49.6% vs. 53.8%），及因不良事件中斷治療患者比例（13.2% vs. 11.9%）與安慰劑組相似[1]。同時，研究中觀察到的eGFR下降速度減緩（年變化率差異1.16mL/min/1.73m2）[1]，為臨床醫(yī)生提供了一個延緩腎功能惡化的有力工具，同時也可以改善患者長期預(yù)后。

而在ADA年會上FLOW研究亞組分析的最新數(shù)據(jù)揭示了一個重要現(xiàn)象：司美格魯肽的腎臟和心血管保護(hù)作用展現(xiàn)出獨特的“體質(zhì)指數(shù)（BMI）無關(guān)性”特征。這項研究顯示，無論患者基線BMI處于何種水平，也無論治療過程中體重減輕程度如何，藥物對主要腎臟復(fù)合終點、主要不良心血管事件和全因死亡的保護(hù)效果都保持高度一致（圖3）[1]。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，各BMI亞組間的交互作用p值在0.6217至0.9471之間，表明體重因素對治療效果的影響微乎其微[2]。

圖3：FLOW 亞組研究的主要終點和確證性次要終點結(jié)果

這一發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床意義，它提示司美格魯肽的器官保護(hù)機(jī)制可能超越了單純的代謝調(diào)節(jié)，而是通過直接作用于腎臟和心血管系統(tǒng)的胰高糖素樣肽（GLP-1）受體，發(fā)揮抗炎、抗纖維化等多重生物學(xué)效應(yīng)[2]。對于臨床醫(yī)生而言，這意味著在評估患者是否適合使用司美格魯肽時，不必過分拘泥于患者的體重或BMI指標(biāo)，大大拓寬了適用人群范圍。

ADA2025新證據(jù)——從理論到實踐的全面跨越

在2025ADA年會上公布的其他最新研究為司美格魯肽的臨床應(yīng)用描繪了更清晰的圖景。來自丹麥的長期成本效益分析采用PRIMET2D模型，通過長達(dá)60年的預(yù)測時間窗，全面評估了司美格魯肽的經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。分析結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用司美格魯肽，不僅能夠改善患者臨床結(jié)局，在多數(shù)情況下還能節(jié)省醫(yī)療成本[3]。值得注意的是，在基線未使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）的患者中，人均醫(yī)療成本節(jié)省可達(dá)1236歐元，這一發(fā)現(xiàn)為臨床決策提供了重要的經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)[3]。

真實世界研究的數(shù)據(jù)同樣令人鼓舞。美國Optum數(shù)據(jù)庫納入的近5萬例患者分析顯示，在常規(guī)臨床實踐中，司美格魯肽能帶來包括HbA1c降低1.2%、體重下降6kg、eGFR改善1.6mL/min/1.73m2、收縮壓降低2.9mmHg等全面的代謝改善(圖4）[4]。這些改善在晚期CKD患者（eGFR<30mL/min/1.73m2）中同樣顯著（eGFR改善1.3mL/min/1.73m2，95%CI：0.8-1.8），為這類治療選擇有限的患者群體帶來了新的希望。

圖4：來自美國Optum數(shù)據(jù)庫的真實世界研究

而另一項納入近5萬例患者的真實世界對比研究提供了更具說服力的證據(jù)。這項研究將司美格魯肽與傳統(tǒng)口服降糖藥進(jìn)行了系統(tǒng)比較，結(jié)果顯示司美格魯肽在多個關(guān)鍵指標(biāo)上均展現(xiàn)出優(yōu)勢。在血糖控制方面，司美格魯肽組患者的HbA1c降幅比口服藥組多出0.6%（95%CI：-0.6%至-0.5%）；在腎功能保護(hù)上，eGFR改善程度高出2.1mL/min/1.73m2（95%CI：1.7至2.4）；此外，體重減輕幅度多6.7kg（95%CI：-7.0至-6.3），收縮壓降幅多3.7mmHg（95%CI：-4.9至-2.5）（圖5）[5]。這些差異在12個月的觀察期內(nèi)保持穩(wěn)定，且在各亞組中表現(xiàn)一致，特別是對于那些因eGFR<30 mL/min/1.73m2（慢性腎臟病4-5期）而不適合使用SGLT2i或?qū)GLT2i反應(yīng)不佳的患者群體，司美格魯肽的優(yōu)勢更為明顯[5]。這些數(shù)據(jù)為臨床決策提供了強(qiáng)有力的支持，司美格魯肽展現(xiàn)出超越傳統(tǒng)口服降糖藥的獲益。

圖5：司美格魯肽與傳統(tǒng)口服降糖藥的真實世界研究

臨床實踐變革與未來發(fā)展方向

FLOW研究和ADA最新證據(jù)的累積正在深刻改變T2DM合并CKD的治療格局。在臨床實踐層面，這些發(fā)現(xiàn)促使我們重新審視現(xiàn)有的治療策略。對于T2DM合并CKD患者（eGFR 15-90mL/min/1.73m2），特別是存在蛋白尿（UACR≥30mg/g）或其他心血管危險因素的患者，早期啟動司美格魯肽治療可能成為新的標(biāo)準(zhǔn)選擇。這一推薦基于FLOW研究顯示，無論基線eGFR水平如何（包括15-30mL/min/1.73m2的4期CKD患者），司美格魯肽均能帶來一致的腎臟和心血管保護(hù)獲益[1]。對于已經(jīng)接受SGLT2i治療的患者，聯(lián)合治療策略值得考慮，雖然需要關(guān)注成本增加的問題，但對于進(jìn)展高風(fēng)險患者，這種強(qiáng)化治療帶來的長期獲益可能遠(yuǎn)超經(jīng)濟(jì)成本。

在治療監(jiān)測方面，新的證據(jù)提示我們需要建立更全面的評估體系。除了傳統(tǒng)的血糖、腎功能指標(biāo)外，還應(yīng)該關(guān)注體重、血壓等代謝參數(shù)的變化趨勢，這些指標(biāo)的改善可能預(yù)示著更好的長期預(yù)后。同時，臨床醫(yī)生需要特別注意藥物在特殊人群中的應(yīng)用，如老年患者、晚期腎病患者等，在這些人群中，司美格魯肽的良好安全性特征使其成為理想的選擇。

結(jié)語

展望未來，仍有許多重要問題需要探索。司美格魯肽與其他新型腎臟保護(hù)藥物的聯(lián)合治療效果如何？在不同人種中是否存在療效差異？長期治療對腎臟病理改變的具體影響機(jī)制是什么？這些問題的解答將進(jìn)一步優(yōu)化我們的治療策略。但可以確定的是，司美格魯肽已經(jīng)將糖尿病腎病治療帶入了一個新時代——從被動的對癥治療轉(zhuǎn)向主動的器官保護(hù)，從單一的血糖控制轉(zhuǎn)向綜合的疾病管理。這種治療理念的轉(zhuǎn)變，將最終改善數(shù)百萬糖尿病腎病患者的長期預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. Published online May 24, 2024.
[2]James Amamoo.Impact of Semaglutide on Kidney, Cardiovascular, and Mortality Outcomes by Baseline BMI and Weight Loss in People with T2D and CKD—Data from the FLOW Trial. [Board No. 1971].2025 American Diabetes Association Scientific Sessions.
[3]Peter Rossing.Once-Weekly Semaglutide vs. Placebo for the Treatment of Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease in Denmark—A Long-Term Cost-Effectiveness Analysis Based on Flow [Board No. 782].2025 American Diabetes Association Scientific Sessions.
[4]James Amamoo.Changes in Clinical Measures in U.S. Adults with Type 2 Diabetes (T2D) and Chronic Kidney Disease (CKD) Who Received Once-Weekly (OW) Semaglutide. [Board No. 838].2025 American Diabetes Association Scientific Sessions.
[5]James Amamoo.Changes in Clinical Measures among U.S. Adults with Type 2 Diabetes (T2D) and Chronic Kidney Disease (CKD) Receiving Once-Weekly Semaglutide (sema OW) vs. Oral Antidiabetic Medications (ADMs) [Board No. 2005].2025 American Diabetes Association Scientific Sessions.

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