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CGM推動血糖管理邁入精準(zhǔn)時代。

撰文：黃斑斑

在糖尿病管理領(lǐng)域，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）技術(shù)的發(fā)展為患者和醫(yī)療工作者提供了全新的血糖管理視角[1]。然而，隨著技術(shù)普及，其準(zhǔn)確性以及臨床指標(biāo)應(yīng)用方面的爭議日益凸顯。在2025年美國糖尿病協(xié)會（ADA）會議上，三位專家圍繞CGM的準(zhǔn)確性爭議、葡萄糖管理指標(biāo)（GMI）與糖化血紅蛋白（HbA1c）的臨床應(yīng)用比較展開討論，層層剖析了當(dāng)前CGM技術(shù)面臨的關(guān)鍵挑戰(zhàn)，對金標(biāo)準(zhǔn)HbA1c提出了質(zhì)疑，為我們揭示了CGM技術(shù)在糖尿病管理中的現(xiàn)狀與未來方向。

CGM的準(zhǔn)確性爭議：指標(biāo)解析與臨床挑戰(zhàn)

CGM的準(zhǔn)確性是其臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)，而相關(guān)指標(biāo)的解讀直接影響其在糖尿病管理中的信任度。Michael Cohen教授詳細(xì)解析了CGM準(zhǔn)確性評估的核心指標(biāo)及其局限性。

圖1 Michael Cohen教授主題報告

▌準(zhǔn)確性指標(biāo)的多維解讀[2]

1.平均絕對相對差（MARD）：作為CGM準(zhǔn)確性的核心指標(biāo)，MARD反映了CGM讀數(shù)與參考值的相對偏差。研究顯示，CGM的MARD通常在9%-12%之間，但在低血糖狀態(tài)下，同一絕對誤差會導(dǎo)致更高的相對偏差。此外，血糖快速變化時，組織間液葡萄糖滯后于血液葡萄糖，以及CGM佩戴首日和末日的傳感器穩(wěn)定性問題，均會導(dǎo)致MARD升高。

2.一致性率（AR）：ISO標(biāo)準(zhǔn)要求血糖儀的AR誤差在15%以內(nèi)的比例需≥95%，而CGM的AR15通常為80%-90%，AR20（誤差在20%以內(nèi)）為85%-95%，反映出CGM在準(zhǔn)確性上與BGM的差距。

3.誤差網(wǎng)格分析：以DTS誤差網(wǎng)格為例，約83%-90%的CGM讀數(shù)位于臨床安全的A區(qū)，而共識誤差網(wǎng)格的A區(qū)比例更高（如92.5%），提示誤差網(wǎng)格的選擇會影響準(zhǔn)確性評估結(jié)果。

4.低血糖與高血糖檢測率：CGM對低血糖的真陽性檢測率約75%，但假警報率高達(dá)50%，即半數(shù)的低血糖警報可能為誤報，這不僅導(dǎo)致患者焦慮，還可能引發(fā)警報疲勞。此外，約25%的真實低血糖事件可能被CGM漏檢。

盡管CGM存在準(zhǔn)確性局限，但其持續(xù)反饋仍顯著改善了臨床結(jié)局。研究顯示，使用CGM后，患者每年的低血糖事件從5.1次降至3次，且為胰島素泵和閉環(huán)胰島素輸送系統(tǒng)的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。Cohen教授強(qiáng)調(diào)，CGM的價值在于“足夠準(zhǔn)確”而非“絕對準(zhǔn)確”，其提供的動態(tài)血糖變化趨勢比單一數(shù)值更具臨床指導(dǎo)意義。

GMI和HbA1c，新舊指標(biāo)的碰撞與融合：誰更值得信賴？

Nicole Earhart教授圍繞GMI與HbA1c的臨床應(yīng)用展開討論，揭示了兩者在不同人群中的一致性差異及個體化應(yīng)用策略[3]。

圖2 Nicole Earhart教授主題報告

▌HbA1c的臨床價值與局限性

①紅細(xì)胞壽命影響：缺鐵性貧血可使HbA1c假性升高，慢性腎病則使其假性降低。

②人群差異：非西班牙裔黑人的HbA1c較平均葡萄糖（MG）高0.2%-0.6%，而非洲裔美國人在相同HbA1c水平下的MG更低，提示HbA1c可能無法準(zhǔn)確反映不同人群的真實血糖狀態(tài)。

③時間窗限制：HbA1c反映2-3個月的平均血糖，無法捕捉血糖波動和短期變化。

▌GMI的演變與臨床應(yīng)用困境

GMI源于HbA1c衍生平均葡萄糖（ADAG）研究，旨在通過CGM數(shù)據(jù)估算等效HbA1c值，便于臨床溝通。然而，其在不同人群和設(shè)備中的不一致性逐漸顯現(xiàn)：

①設(shè)備差異：使用Libra或Dexcom等不同CGM設(shè)備時，GMI與HbA1c的不一致率可達(dá)50%以上，超過1%的差異率在20%左右。

②人群特異性：在健康人群中，GMI較HbA1c高0.6%，且58%的個體存在>0.5%的差異；慢性腎病患者中，70%的個體GMI與HbA1c的絕對差異>0.5%，提示GMI在特定人群中的準(zhǔn)確性不足。當(dāng)患者存在鐵缺乏性貧血時，HbA1c可能假性升高，而GMI和平均葡萄糖更能反映真實血糖狀態(tài)，避免過度胰島素治療。

Earhart教授強(qiáng)調(diào)，GMI與HbA1c并非對立關(guān)系，而是互補(bǔ)工具。HbA1c仍為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但GMI可用于篩查糖尿病風(fēng)險，尤其是在有家族史或糖負(fù)荷試驗異常的個體中，其較高的數(shù)值（如5.9%）可更早啟動干預(yù)。GMI在存在紅細(xì)胞壽命異常（如貧血、腎病）或血糖波動顯著的患者中更具優(yōu)勢，而HbA1c在無上述干擾因素的患者中仍可作為長期控制指標(biāo)。

TIR/TITR：糖尿病管理的新范式與臨床證據(jù)

來自盧布爾雅那大學(xué)的Tadej Battelino教授則以前瞻視角，論證了以葡萄糖為中心、特別是血糖達(dá)標(biāo)時間（TIR，3.9-10.0mmol/L）和嚴(yán)格血糖達(dá)標(biāo)時間（TITR，3.9-7.8mmol/L）作為新一代血糖評估和預(yù)后指標(biāo)的強(qiáng)大證據(jù)，直指HbA1c的不足[4]。

▌TIR/TITR的臨床預(yù)測價值

微血管與大血管并發(fā)癥：前瞻性研究顯示，TITR（血糖在70-140mg/dL的時間比例）對視網(wǎng)膜病變的預(yù)測能力優(yōu)于HbA1c，且在血糖控制較好（HbA1c<7%）的人群中，TITR的預(yù)測價值更為顯著。此外，TIR每降低10%，心血管事件風(fēng)險增加，白蛋白尿風(fēng)險上升，提示TIR與并發(fā)癥的強(qiáng)相關(guān)性。

特殊人群應(yīng)用：在糖尿病足潰瘍患者中，TIR<70%的患者潰瘍愈合時間是TIR>70%患者的2倍；在慢性肝病患者中，TIR與肝纖維化指標(biāo)顯著相關(guān)，而HbA1c無此關(guān)聯(lián)；妊娠糖尿病患者中，血糖控制軌跡（如持續(xù)良好vs.初期不良后期改善）與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險呈11倍差異，凸顯TIR在特殊人群中的管理價值。

Batalino教授進(jìn)一步指出，HbA1c在血糖接近正常范圍時對并發(fā)癥的預(yù)測能力下降，而TIR/TITR可捕捉“正常范圍內(nèi)的異常”。例如：

▌UK Biobank研究顯示，認(rèn)知功能和腦體積變化與HbA1c的關(guān)聯(lián)在正常范圍即可檢測到，而TIR能更敏感地反映血糖波動對器官的影響。

▌虛擬DCCT研究通過機(jī)器學(xué)習(xí)模擬CGM數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)TIR對視網(wǎng)膜病變和微量白蛋白尿的預(yù)測能力（HR=1.96）顯著強(qiáng)于HbA1c（HR=1.3），提示TIR可能成為未來臨床試驗的主要終點。

盡管TIR/TITR的臨床價值已被證實，但其標(biāo)準(zhǔn)化仍需突破（如不同設(shè)備的一致性、監(jiān)測時長的標(biāo)準(zhǔn)化）。FDA已認(rèn)可心電圖作為心律失常的主要終點，未來或可推動TITR成為糖尿病臨床試驗的核心指標(biāo)。

未來展望：技術(shù)革新與臨床實踐的融合

基于上述證據(jù)，三位專家的討論勾勒出CGM技術(shù)發(fā)展的三大方向：

①準(zhǔn)確性優(yōu)化：通過算法改進(jìn)（如動態(tài)校準(zhǔn)）和傳感器材料升級，降低MARD尤其是低血糖時的誤差，減少假警報率。

②指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化：推動GMI方程的設(shè)備特異性優(yōu)化和TIR/TITR的統(tǒng)一定義，建立跨設(shè)備、跨人群的標(biāo)準(zhǔn)化評估體系。

③個體化醫(yī)療：結(jié)合患者特征（如紅細(xì)胞壽命、種族）和實時血糖數(shù)據(jù)，開發(fā)個性化的血糖管理模型，實現(xiàn)“精準(zhǔn)控糖”。

在臨床實踐中，醫(yī)療工作者需綜合運用HbA1c、GMI、TIR/TITR等多維指標(biāo)，結(jié)合患者具體情況（如是否使用胰島素、并發(fā)癥風(fēng)險）制定個體化管理方案。糖尿病管理的終極目標(biāo)并非“達(dá)標(biāo)”，而是通過動態(tài)血糖監(jiān)測和精準(zhǔn)干預(yù)，實現(xiàn)并發(fā)癥的早期預(yù)防和生活質(zhì)量的全面提升。

CGM技術(shù)的爭議與革新，恰是糖尿病管理從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”向“數(shù)據(jù)驅(qū)動醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)型的縮影。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和證據(jù)的持續(xù)積累，我們有理由相信，CGM將在糖尿病全程管理中發(fā)揮愈發(fā)核心的作用，為患者帶來更精準(zhǔn)、更個性化的照護(hù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jancev M,et, al. Diabetologia. 2024 May;67(5):798-810.

[2]Acciaroli G, et, al. J Diabetes Sci Technol. 2018 Jan;12(1):105-113.

[3]Olczuk D, et, al. Diabetes Metab Syndr. 2018 Apr-Jun;12(2):181-187.

[4]Dunn TC,et, al. Diabetes Technol Ther. 2024 Mar;26(3):203-210.

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責(zé)任編輯丨小林

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