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[Day 25/100]

今日疾病：【右側充血性心力衰竭】

一、右側充血性心力衰竭基礎

1.1 定義

右側充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure，Right - Sided）是指右側心臟泵血功能衰竭，無法滿足機體代謝需求或導致體循環靜脈系統血液淤滯。

1.2 病理生理學

核心機制：右心輸出量下降→ 全身靜脈壓升高 → 液體從靜脈循環泄漏，進入胸膜腔和腹膜腔，最后進入心包和外周組織的小間隙。

積液形成：當淋巴回流無法代償時，出現胸腔積液、腹水、心包積液及外周水腫。

1.3發病率/流行率

·有些先天性心臟病在有些品種具有遺傳傾向。

·引致心律失常的右心室心肌病在拳擊犬也有遺傳傾向。

·先天性原因見于年輕動物。

·退行性心臟疾病及腫瘤通常見于老齡動物

1.4 臨床癥狀

病史檢查：

·孱弱、昏睡、運動不耐。

·腹部膨脹、呼吸困難、呼吸急促。

體格檢查：

·頸靜脈怒張。

·肝頸反射。

·有些動物出現頸靜脈搏動。

·肝腫大。

·犬常見腹水，但在貓中則罕見。

·三尖瓣區可聞反流雜音，左側心底區可聞噴射雜音（肺動脈狹窄）。

·如果發生胸腔積液或心包積液，則心音減弱。

·股部脈搏減弱。

·如果發生嚴重的胸腔積液或腹水，可見呼吸快淺。

·外周水腫（不常見）。

1.5 病因

二、診斷

2.1鑒別診斷

·必須要與其他原因引起的胸腔積液和腹水鑒別診斷；通常需要采用包括CBC、生化分析、犬惡絲蟲檢查、胸腔穿刺或腹腔穿刺進行液體分析及細胞學檢查方法在內的完整的診斷檢查，有時還需要進行胸腔和腹腔超聲檢查。

·由于心力衰竭而發生腹水和胸腔積液的動物可能出現頸靜脈血管怒張。

2.2實驗室檢查

·CBC：通常正常；嗜酸性粒細胞增多（心絲蟲病）。

·生化：由于肝臟被動充血，肝酶輕度↑。

·有些動物發生腎前氮血癥。

2.3其他診斷

心電圖：

·如果動物發生心包積液或腹腔積液，則在冠狀軸導聯QRS復合波均較小（＜1mV）。

·發生心包積液的動物可出現電交替節律或ST段升高。

·右心增大的跡象，如導聯IIP波增高（＞0.4mV）、導聯I、II和aVF S波加深，右軸偏移。

·心房或心室心律失常。

·ECG可能正常。

腹腔穿刺：腹水通常可發現為變性的漏出液體，總蛋白＞2.5mg／dL。

胸腔穿刺：貓可發現漏出液、變性漏出液或乳糜滲出；犬可發現有漏出液或變性的漏出液。

中央靜脈壓：中央靜脈壓高( > 9cm H2O )或急劇升高到這一水平，輸液后（如5～10mL／kg，IV）可維持高水平達數小時。

2.4影像診斷

胸部X線檢查：

·有些動物右心增大。

·后腔靜脈擴張（直徑 > 心基部椎體長度）。

·胸腔積液（特別是貓）。

·肝脾腫大及可能發生腹水（特別是犬）。

超聲心動圖：

·評估心臟結構/功能、心包積液檢，這對診斷先天性疾病、心臟腫塊及心包積液非常有用。

·腹部超聲檢查可發現肝臟腫大，伴肝臟靜脈擴張，肝靜脈（多普勒檢查）可發現血流倒流，可能還會發生腹水。

2.5病理學檢查

患有小葉中心部分壞死（慢性疾病）的動物可表現為肝腫大。

三、治療

3.1治療原則

除非發生呼吸困難或衰竭（如明顯的腹腔積液或心包積液時），大多數動物按門診病例進行治療。

護理：對藥物治療不發生反應或由于胸腔積液或腹水而發生嚴重的呼吸困難的動物，可能需要定期進行胸腔穿刺和腹腔穿刺。

活動：限制活動。

飲食：中等

程度限制鈉的攝入，發生嚴重疾病的動物應嚴格限制鈉的攝入。

3.2藥物治療

只有在確診之后才能采用藥物治療。

利尿劑：

·呋塞米( 1-2 mg/kg，q8-24h )或其他髓袢利尿劑為首選的初始利尿藥物。可采用利尿劑除去大量的液體蓄積。

·螺內酯（2mg／kg，PO，q12～24h）可延長心力衰竭動物的生存時間，可與呋塞米合用。

血管舒張藥物：

·ACE抑制因劑如依那普利（0.5mg／kg，q12～24h）或貝那普利（0.25～0.5mg／kg，q24h），有助于治療DCM和慢性AV瓣膜功能不全的病例。

·西地那非（0.5～1mg／kg，PO，q12h，可增加到2～3mg／kg，q8h）在治療肺動脈高壓時具有有利作用。

匹莫苯丹：

·作為變力擴血管藥物的鈣敏化因子，可引起動脈血管擴張及增加心肌的收縮性。

·在心力衰竭時非常有用。

·劑量為0.25～0.3mg／kg，PO，q12h。

地高辛：

·地高辛（犬，0.22 mg / m2 ，q12h ；貓，0.01 mg／kg ，q48h）可用于患有心肌衰竭（如擴張型心肌病）和心房顫動的動物。地高辛也可用于對治療沒有反應的伴有室上性心律失常的CHF（如竇性心搏過速、心房顫動及心房或交界性心動過速）病例。

·對采用呋喃苯胺酸、安體舒通、舒張血管藥物、匹莫苯丹及地高辛（如果適用）治療沒有反應的患病動物，可通過加入噻嗪類利尿劑或用托拉塞米替代呋喃苯胺酸的三重利尿療法進行治療；托拉塞米的劑量通常為之前每注射1mg呋喃苯胺酸，用藥0.1~0.2mg。

·如果缺乏，應補充鉀和鎂；補充鉀對于接受ACE抑制因子或安體舒通治療的動物應慎重。

·如果臨床上證實，應治療心律失常。

·對于發生DCM的貓及DCM和牛磺酸缺乏的犬應補充牛磺酸。

·補充肉毒堿可能有助于治療患有DCM的某些犬（如可卡犬和拳擊犬）。

3.3注意事項

·患有心包積液／心包填塞的動物應避免采用利尿劑。

·對發生心包積液或固定性血液流出受阻的動物，應避免采用舒張血管的藥物。

·ACE抑制因子及動脈擴張藥物在可能發生血液流出受阻的動物使用時應慎重。

·肺動脈高壓、甲狀腺功能減退及組織缺氧可增加地高辛中毒的風險；甲狀腺功能亢進可抵消地高辛的作用。

·ACE抑制因子及地高辛——給發生腎臟疾病的動物使用應慎重。

·多巴酚丁胺——給貓使用時應慎重。

·安體舒通——可引起貓面部瘙癢。

·大劑量利尿劑與ACE抑制劑合用可改變腎臟灌注及引起氮血癥。

·結合利尿劑治療可會增加脫水和電解質紊亂的風險。

3.4手術考慮

·可采用手術干預或球囊瓣膜成形術治療某些先天性疾病，如肺動脈狹窄或右側三房心，也可采用Amplatz封堵器治療形態上適宜的心房間隔缺損。

·如果動物患有心包積液，可通過心包穿刺或心包切除術進行治療。

·在發生腔靜脈綜合征的犬可通過頸靜脈從心臟除去犬惡絲蟲。

四、預后與預防

·監控腎臟狀態、電解質、水化、呼吸頻率及費力程度、體重和腹圍（犬）。

·如果發生氮血癥，應減小利尿劑的劑量；如果氮血癥持續存在，動物采用ACE抑制劑進行治療，可減小或停用這種藥物。如果發生氮血癥，可降低地高辛的劑量以免發生中毒。

·應定期監控ECG以檢查心律失常。

·監控地高辛濃度，用藥后8～10h血清樣品中的正常濃度應該為0.5～1.5ng／mL。

可能的并發癥：肺臟血栓栓塞、心律失常、電解質紊亂、地高辛中毒、氮血癥及腎衰。

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[1] Stickland KN. Pathophysiology and therapyof heart failure. In: Smith FWK, Tilley LP,Oyama MA, Sleeper MM, eds., Manual ofCanine and Feline Cardiology, 5th ed. St.Louis, MO: Saunders Elsevier, 2015 (inpress).

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編 輯|張秋雁

審 核|郭羽麗