2025年6月，美國心臟病學會雜志（JACC）正式發布了美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）/美國急診醫師學會（ACEP）/美國國家急救醫療系統醫師學會（NAEMSP）/美國心血管造影和介入學會（SCAI）急性冠狀動脈綜合征患者管理指南（以下簡稱“2025ACS指南”）。該指南整合了多項最新證據，取代了之前的多項指南，并旨在加速臨床實踐中最新推薦的采納。本文將介紹2025ACS指南的三項核心更新內容。

一、核心主題和重要建議：

該指南特別強調了三個“最重要的信息”，因為它們代表了與之前指南相比最具影響力的改變，并解決了臨床實踐中已知的不足。

1.雙聯抗血小板治療（DAPT）的默認策略（Default Strategy）與出血風險管理

• 默認策略 :在沒有高出血風險的ACS患者中，推薦至少12個月的雙聯抗血小板治療（阿司匹林和口服P2Y12抑制劑）作為默認策略。這強調了DAPT在ACS患者中的重要性和推薦時長。

• P2Y12抑制劑選擇 :在接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的ACS患者中，推薦替格瑞洛或普拉格雷優于氯吡格雷。對于非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者，如果血管造影時間超過24小時，可考慮提前使用氯吡格雷或替格瑞洛來降低主要不良心血管事件（MACE）。

• 出血風險管理策略（新亮點）:胃腸道出血風險:對于有胃腸道出血風險的患者，推薦使用質子泵抑制劑。

• 替格瑞洛單藥治療 :對于已耐受替格瑞洛雙聯抗血小板治療的患者，PCI后≥1個月推薦轉換為替格瑞洛單藥治療，以降低出血風險。 這是一項新的實踐改變，旨在平衡缺血風險和出血風險。

• 長期抗凝患者 :對于需要長期抗凝的患者，建議在PCI后1至4周停用阿司匹林，繼續使用P2Y12抑制劑（最好是氯吡格雷）和口服抗凝劑。 這提供了針對特定高危患者群體的明確DAPT管理方案。

• 與歐洲指南的比較 :2023年ESC指南也推薦所有ACS患者在阿司匹林之外加用P2Y12抑制劑，持續12個月，除非存在高出血風險。兩者在DAPT初始選擇和高出血風險患者的單藥治療策略上存在相似之處，但ACC/AHA指南明確推薦了替格瑞洛單藥治療作為一種策略，而ESC指南更側重于對P2Y12抑制劑降級治療的考慮。

2.強化降脂治療，強調非他汀類藥物的早期和聯合使用

• 他汀類藥物推薦 :對于所有ACS患者，推薦高強度他汀治療，并可選擇同時起始依折麥布。 這強化了他汀類藥物作為基石治療的地位。
  
  非他汀類藥物的地位顯著提升（關鍵改變）:

• LDL-C ≥ 70 mg/dL :對于已接受最大耐受他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇水平≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的ACS患者，推薦加用非他汀類降脂藥物（如依折麥布、依洛尤單抗、阿利西尤單抗、英克司蘭、貝培多酸）。 這標志著在高危患者中，更積極地使用非他汀類藥物以達到更低的LDL-C目標。

• LDL-C 55至<70 mg/dL :在此類高風險人群中，如果低密度脂蛋白膽固醇水平在55至<70 mg/dL（1.4至<1.8 mmol/L）之間且患者已接受最大耐受他汀治療，進一步強化降脂治療是合理的。

• 他汀不耐受患者 :對于他汀不耐受的ACS患者，推薦使用非他汀類降脂治療以降低LDL-C并降低MACE風險。

• 與之前指南的差異 :之前的指南主要強調高強度他汀治療，而新指南明確將非他汀類藥物作為達到LDL-C目標的重要組成部分，尤其是在他汀治療效果不佳或不耐受時。

• 與歐洲指南的比較 :2023年ESC指南推薦盡早開始高劑量他汀治療，并旨在實現LDL-C<1.4 mmol/L (<55 mg/dL)且從基線降低≥50%的目標。ESC指南也推薦在達到LDL-C目標不佳時加用依折麥布和PCSK9抑制劑。兩者都強調積極降脂，但ACC/AHA指南在推薦非他汀類藥物的早期干預上似乎更為積極。

3. 完全血運重建策略的優先推薦

• 總體原則:推薦在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者中采用完全血運重建策略。這是對多血管病變（MVD）患者管理策略的重大更新，旨在改善預后。

STEMI患者 :

• 穩定患者 :對于選定的血流動力學穩定的STEMI和MVD患者，在成功對梗死相關動脈（IRA）進行PCI后，推薦對顯著狹窄的非梗死相關動脈進行PCI，以降低死亡或心肌梗死風險并改善心絞痛相關生活質量。

• 時機選擇 :STEMI患者非罪犯病變的PCI可在單次手術中完成或分階段進行，其中傾向于在單次手術中完成多血管PCI。

• 心源性休克患者（明確禁忌）:在并發心源性休克的STEMI患者中，不推薦在初始PCI時常規對非梗死相關動脈進行PCI，因為死亡或腎衰竭的風險更高。

NSTE-ACS患者 :

• 穩定患者 :在穩定且沒有左主干狹窄的NSTE-ACS合并MVD患者中，如果不打算進行冠狀動脈旁路移植術（CABG）并正在進行罪犯病變PCI，推薦對顯著非罪犯病變進行PCI（在初始手術時或作為分期手術），以降低MACE風險。

• 心源性休克患者（明確禁忌）:在并發心源性休克的NSTE-ACS患者中，不推薦在初始手術時常規對非罪犯動脈進行PCI，因為死亡或腎衰竭的風險更高。

• 與之前指南的差異 :之前的指南在STEMI和MVD患者中，對非罪犯動脈PCI的時機和是否常規進行存在更多爭議和選擇性建議，而新指南則強烈推薦完全血運重建，并提供了更清晰的時機指導。

• 與歐洲指南的比較 :兩者在推薦完全血運重建方面具有相似性。2023年ESC指南也推薦在血流動力學穩定的STEMI合并MVD患者中進行完全血運重建。對于心源性休克患者，兩者均不推薦常規對非梗死相關/非罪犯動脈進行PCI，顯示出在管理復雜病例中的一致性。

二、其他重要更新和建議：

• 侵入性策略:對于中高危缺血事件風險的NSTE-ACS患者，推薦在住院期間采取侵入性方法進行血運重建。對于低風險患者，推薦常規或選擇性侵入性方法進行進一步風險分層。

• PCI手術策略:推薦經橈動脈入路優于經股動脈入路，以減少出血、血管并發癥和死亡。對于復雜冠狀動脈病變，推薦使用腔內影像指導PCI。

• 微型軸流泵的應用:基于一項試驗，在某些與急性心肌梗死相關的心源性休克患者中使用微型軸流泵是合理的，但需要注意出血、肢體缺血和腎衰竭等并發癥。

• 紅細胞輸注:對于非活動性出血的ACS合并急性或慢性貧血患者，將血紅蛋白維持在10 g/dL是合理的。

• 二級預防:出院后，二級預防至關重要。建議在啟動或調整降脂治療劑量后4至8周進行空腹血脂檢查。推薦心臟康復，并提供居家康復方案選項。

總結

2025年ACS指南在DAPT時長、降脂治療策略和血運重建策略方面引入了重要的實踐改變。指南強調個體化管理，特別關注高出血風險患者的DAPT降級或單藥治療，積極使用非他汀類藥物以達到更低的LDL-C目標，以及對多血管病變患者優先采用完全血運重建策略。這些更新旨在進一步優化ACS患者的治療，降低心血管事件風險，并改善患者預后。

文獻來源：Kumbhani DJ, Cibotti-Sun M, Moore MM. 2025 Acute Coronary Syndromes Guideline-at-a-Glance. J Am Coll Cardiol. 2025 Jun 10;85(22):2128-2134.

全面工作

傳播矩陣

FOLLOW US

• 蘇州工業園區東方華夏心血管健康研究院

• 電話：0512-68295918

• 郵箱：info@ccahouse.org

• 網址：https://www.ccahouse.org

• 地址：蘇州工業園區水坊路36號姑蘇會平江館心臟之家