一家位于郊縣、面積達3000平米的民營中醫館，打著“名醫為核心、以患者口碑為奮斗目標”的旗號，連續數年與外部人員勾結，誘導參保人員開設虛假診療，騙取國家醫保基金超過1200萬元，成為國家醫保基金的寄生蟲。

近日，上海市公安局虹口分局刑偵支隊在刑偵總隊的指導下會同市醫保局，歷時4個月成功搗毀了一個以定點醫療機構為主體的醫保詐騙團伙，抓獲包括嚴某等民營中醫館高管、涉案職工在內的主要犯罪嫌疑人34人，抓獲協助詐騙的本市參保人員56人。市醫保局已對涉案的兩家民營中醫館——上海逸養中醫門診部與上海三針堂中醫門診部暫停醫保結算并中止醫保服務協議，同時對涉案制藥公司予以停業整頓。

2024年7月，虹口分局刑偵支隊與市醫保局聯合排查時，發現逸養中醫醫院的醫保報銷記錄中存在大量重復開藥與理療項目，且參保人員每12天或24天就會出現類似的就診記錄，且大多數參保人員未實際到醫院就診。進一步調查顯示，醫院法人代表及多位高管在醫保記錄中有大量開藥記錄。警方推測該醫院存在虛假診療、串換藥品騙取醫保基金的重大嫌疑，隨即成立專案組開展偵查。

專案組的初步調查發現，9名開藥記錄異常的人員中，趙某是逸養中醫醫院的在職員工，他及其配偶雖然只有40多歲，但是卻在醫院里就診頻繁，在短短半年內就診超過300次。此外，家住本市虹口區的趙某每周都帶著一些鄰居開車前往30公里外的逸養中醫醫院及三針堂中醫館，半年來行程幾乎從不間斷。專案組民警深入三針堂中醫館調查發現，帶隊人員將參保人員統一帶入診室，診室內身著白大褂的工作人員直接要求就診者簽字后繳費，期間未進行任何問診。而在收費窗口，參保人員支付的費用均由帶隊人員發放的信封統一交付。

在市醫保局的協作下，專案組對比了兩家民營中醫館的就診數據后發現，明明在同一時段只有2至3人實際就診，但就診記錄卻顯示有10多次，顯然存在黃牛帶診、虛假診療騙取醫保的違法犯罪行為。

隨著調查的深入，專案組還發現，兩家中醫館存在藥品串換和套取貴重藥品的違法行為。其管理層工作人員利用自身及親屬的醫保卡開具診療記錄后，再通過串換藥品的方式，將貴重藥材如黨參、鹿茸等藥材私吞，或為黃牛帶來的參保人員開具價格高達600至1000元的名貴中藥后，通過自己名下的飲片制藥廠給參保人員寄送極低成本的湯劑，以此留下快遞記錄防止被查。

通過連日偵查，專案組逐漸明確了該詐騙團伙的組織架構與運作模式。該團伙成員以嚴某為首，聯合該兩家民營中醫館股東、高管，通過威逼或誘導方式指使醫院職工進行虛假診療，由司機趙某、葛某聯合“黃牛”徐某、趙某等人帶領參保人員掛號、配藥，再通過嚴某名下的制藥廠串換藥品等手段騙取醫保基金。

在明確犯罪團伙架構后，2024年10月，專案組開展了集中抓捕行動，先后在本市11個區27個抓捕點成功抓獲嚴某等犯罪嫌疑人34名，當場查扣他人醫保卡31張、現金21萬余元以及大量藥品，凍結賬戶120余萬元，并將涉案醫療機構及飲片制藥廠情況通報市醫保局，完成全鏈條打擊。經初步厘清，該團伙在短短兩年多時間內涉及騙保記錄5萬余條，涉案總金額高達1200余萬元。目前，主要犯罪嫌疑人嚴某等人因涉嫌詐騙罪已被虹口區人民檢察院批準逮捕。今年4月，虹口警方又根據案件線索抓獲參保人員56名，目前相關人員已被依法采取刑事強制措施，案件仍在進一步偵辦中。

值班編輯：江皓天 季雨

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