引言

"醫(yī)生說是癌，保險(xiǎn)公司卻說不夠'癌'的標(biāo)準(zhǔn)"，這是張先生最近遭遇的理賠困境。2022年3月，張先生因膽囊不適就醫(yī)，術(shù)后病理診斷為"膽囊中分化腺癌"，他向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)理賠，卻收到拒賠通知。保險(xiǎn)公司認(rèn)為其腫瘤"分化程度"不符合合同約定的"惡性腫瘤"標(biāo)準(zhǔn)。一場(chǎng)關(guān)于醫(yī)學(xué)診斷與保險(xiǎn)條款的拉鋸戰(zhàn)就此展開。

案情簡(jiǎn)介

2020年5月，張先生投保了某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)，保額50萬元。2022年3月，張先生因持續(xù)性上腹痛就診，超聲檢查提示膽囊占位。3月15日行膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告顯示："膽囊中分化腺癌，腫瘤侵及肌層，未累及漿膜層"。張先生據(jù)此向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

保險(xiǎn)公司于4月20日出具拒賠通知書，理由為：根據(jù)保險(xiǎn)合同對(duì)"惡性腫瘤"的定義，需滿足"經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷，且屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇，且不屬于合同約定的除外情形"。保險(xiǎn)公司認(rèn)為張先生的膽囊癌屬于"中分化"，惡性程度較低，且未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不符合其合同約定的"惡性腫瘤"標(biāo)準(zhǔn)。

張先生對(duì)此表示難以接受，認(rèn)為醫(yī)生明確診斷其為膽囊癌，且已進(jìn)行手術(shù)治療，保險(xiǎn)公司以"分化程度"為由拒賠缺乏依據(jù)。雙方協(xié)商未果，張先生遂訴至法院。

醫(yī)學(xué)視角：膽囊癌與腫瘤分化程度

膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率在消化道腫瘤中居第五位。根據(jù)病理組織學(xué)分類，膽囊癌主要包括腺癌、鱗癌、腺鱗癌等類型，其中腺癌占比超過80%。

腫瘤分化程度是病理學(xué)評(píng)估腫瘤惡性程度的重要指標(biāo)，分為高分化、中分化和低分化。高分化腫瘤細(xì)胞接近正常組織，生長(zhǎng)相對(duì)緩慢；中分化介于兩者之間；低分化腫瘤細(xì)胞異型性明顯，惡性程度高。在臨床實(shí)踐中，無論分化程度如何，只要病理確診為癌，均按惡性腫瘤處理。

本案中，張先生的病理報(bào)告明確診斷為"膽囊中分化腺癌"，屬于惡性腫瘤的明確范疇。醫(yī)學(xué)上并不存在"中分化不是癌"的說法，分化程度主要影響預(yù)后評(píng)估和治療方案選擇，而非疾病性質(zhì)的認(rèn)定。

值得注意的是，膽囊癌早期癥狀不典型，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期。張先生的腫瘤雖限于肌層，未累及漿膜層，屬于相對(duì)早期，但這并不改變其惡性腫瘤的本質(zhì)屬性。

何帆律師解讀

本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司對(duì)"惡性腫瘤"的定義是否合理，以及"分化程度"能否作為拒賠依據(jù)。從保險(xiǎn)法與司法實(shí)踐角度，筆者認(rèn)為保險(xiǎn)公司拒賠理由難以成立，具體分析如下：

一、保險(xiǎn)合同條款解釋的基本原則

根據(jù)保險(xiǎn)法及相關(guān)司法解釋，對(duì)保險(xiǎn)合同條款有爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。"惡性腫瘤"在醫(yī)學(xué)上有明確界定，保險(xiǎn)公司自行設(shè)定嚴(yán)于醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的理賠條件，實(shí)質(zhì)上縮小了保障范圍，加重了投保人負(fù)擔(dān)。

實(shí)踐中，已有多個(gè)判例指出，保險(xiǎn)公司將"惡性腫瘤"限定為"低分化"的做法，違背了醫(yī)學(xué)常識(shí)和保險(xiǎn)原理。重大疾病保險(xiǎn)的本質(zhì)是對(duì)"病情嚴(yán)重性"的保障，而非對(duì)"治療手段"或"病理類型"的限制。膽囊癌作為惡性腫瘤，其診斷本身已足以體現(xiàn)疾病的嚴(yán)重性，符合重疾險(xiǎn)的保障初衷。

二、"分化程度"條款的效力問題

保險(xiǎn)公司將"分化程度"作為理賠門檻，屬于對(duì)保障范圍的實(shí)質(zhì)性限制。根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，此類限制性條款屬于"免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款"，保險(xiǎn)公司需履行明確說明義務(wù)。若保險(xiǎn)公司未能證明已就"分化程度"要求向投保人進(jìn)行特別提示和說明，該條款對(duì)投保人不產(chǎn)生效力。

從本案材料看，保險(xiǎn)合同對(duì)"惡性腫瘤"的定義夾雜在大量專業(yè)術(shù)語中，未作顯著標(biāo)識(shí)。保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員在銷售過程中也未提及"分化程度"要求。這種情況下，要求投保人自行理解并接受這一嚴(yán)苛條件，顯失公平。

三、醫(yī)學(xué)診斷與保險(xiǎn)條款的沖突解決

當(dāng)醫(yī)學(xué)診斷與保險(xiǎn)條款出現(xiàn)分歧時(shí)，法院通常傾向于尊重醫(yī)學(xué)判斷。在類似案件中，法院多認(rèn)為：只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告明確診斷為"癌"，且不屬于合同明確約定的除外情形（如原位癌、早期惡性病變等），保險(xiǎn)公司就應(yīng)當(dāng)理賠。1

特別值得注意的是，保險(xiǎn)公司自行制定的"惡性腫瘤"標(biāo)準(zhǔn)，往往與衛(wèi)生部門發(fā)布的《疾病分類與代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)不一致。在司法實(shí)踐中，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)通常優(yōu)于保險(xiǎn)公司自行設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。

四、提示消費(fèi)者注意事項(xiàng)

此案也提醒保險(xiǎn)消費(fèi)者幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：1.投保時(shí)應(yīng)特別關(guān)注"疾病定義"條款，不單純依賴險(xiǎn)種名稱判斷保障范圍；2.對(duì)于保險(xiǎn)公司提供的"疾病定義"與常規(guī)醫(yī)學(xué)理解不一致的情況，應(yīng)要求保險(xiǎn)公司明確說明；3.遭遇拒賠時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)拒賠理由與合同條款的對(duì)應(yīng)關(guān)系；4.病理報(bào)告是重疾險(xiǎn)理賠的核心證據(jù)，務(wù)必妥善保管。

每個(gè)案件細(xì)節(jié)都可能影響裁判結(jié)果，比如本案中若保險(xiǎn)公司能證明已對(duì)"分化程度"要求進(jìn)行特別提示，結(jié)果可能不同。消費(fèi)者在遇到類似情況時(shí)，建議咨詢專業(yè)律師進(jìn)行個(gè)案分析。

對(duì)比案例：相似病情，不同判決結(jié)果的背后

為了讓大家更直觀地感受到個(gè)案差異對(duì)保險(xiǎn)糾紛判決結(jié)果的影響，我們來看一起類似的案例。李女士曾因 “甲狀腺乳頭狀癌（高分化）” 申請(qǐng)理賠，結(jié)果同樣遭到保險(xiǎn)公司拒賠，但最終法院判決保險(xiǎn)公司勝訴。這起案件和張先生的案子有哪些關(guān)鍵區(qū)別呢？保險(xiǎn)合同明確把 “甲狀腺癌（高分化）” 列入了除外責(zé)任，并且用加粗字體進(jìn)行了特別提示；保險(xiǎn)公司拿出了經(jīng)過李女士簽字確認(rèn)的 “免責(zé)條款說明確認(rèn)書”；李女士的腫瘤小于 1cm，未突破包膜，屬于 “低危型”。

法院綜合考慮后認(rèn)為，保險(xiǎn)公司已經(jīng)盡到了明確說明義務(wù)，而且除外約定不違反法律強(qiáng)制性規(guī)定。同時(shí)，醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示該類甲狀腺癌預(yù)后極好，五年生存率接近 100%，符合保險(xiǎn)條款對(duì) “低危型腫瘤” 的描述。

通過這兩個(gè)案例的對(duì)比可以看出，保險(xiǎn)糾紛的裁判結(jié)果高度依賴于個(gè)案事實(shí)，尤其是免責(zé)條款是否明確約定、保險(xiǎn)公司是否履行提示說明義務(wù)，以及被保險(xiǎn)人的具體病情與條款的匹配程度。所以，消費(fèi)者千萬不能簡(jiǎn)單地根據(jù)他人案例來預(yù)判自己案件的結(jié)果，一定要結(jié)合具體的保單條款和自身病情，尋求專業(yè)的分析。

結(jié)語：專業(yè)律師，是破解重疾險(xiǎn)拒賠困局的關(guān)鍵鑰匙

從張先生的案例可以清楚看到，重疾險(xiǎn)拒賠爭(zhēng)議的根源，往往在于醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)合同條款之間的落差。這不僅給保險(xiǎn)公司提了個(gè)醒，條款設(shè)計(jì)一定要尊重醫(yī)學(xué)常識(shí)；也給廣大消費(fèi)者敲響了警鐘，投保時(shí)務(wù)必仔細(xì)研讀 “疾病定義” 條款。當(dāng)醫(yī)學(xué)專業(yè)意見和保險(xiǎn)合同條款出現(xiàn)分歧，法律會(huì)努力平衡各方利益，但核心始終是契約精神和公平原則。

不過，保險(xiǎn)糾紛案件的復(fù)雜性遠(yuǎn)超想象，每個(gè)案件都像是獨(dú)一無二的拼圖，看似相似的案情，一個(gè)細(xì)微的差別就可能導(dǎo)致完全不同的結(jié)果。就像張先生案和李女士案，同樣是因病理報(bào)告產(chǎn)生的拒賠爭(zhēng)議，卻走向了不同結(jié)局。在這種情況下，想要維護(hù)自身合法權(quán)益，專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師就顯得尤為重要。

何帆律師電話18096002027擁有醫(yī)學(xué)背景，能夠精準(zhǔn)解讀復(fù)雜的病歷，快速抓住關(guān)鍵醫(yī)學(xué)信息；曾經(jīng)擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問的經(jīng)歷，讓他對(duì)保險(xiǎn)公司常用的拒賠理由和其中的漏洞了如指掌；豐富的訴訟策略庫(kù)，能根據(jù)每個(gè)案件的特點(diǎn)制定專屬解決方案；而他曾作為法官審理大量保險(xiǎn)糾紛案件的經(jīng)驗(yàn)，更是讓他能夠從多個(gè)角度分析問題，提前預(yù)判案件走向。這些優(yōu)勢(shì)，是當(dāng)事人自行處理案件，或者普通法律工作者難以企及的。所以，當(dāng)您不幸遭遇重疾險(xiǎn)拒賠，不知道拒賠怎么辦時(shí)，選擇像何帆律師這樣專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師，才是破解困局、捍衛(wèi)自身權(quán)益的明智之選。