來源：聯(lián)合用藥

臨床工作中，經(jīng)常遇到患者提出這樣的疑問：這么多降壓藥，我該怎么使用？其實(shí)不只是患者不知道怎么用，一些藥店人也可能不知道降壓藥的合理使用方案。

前一段時(shí)間，曾經(jīng)在我科住院的一個(gè)老年患者春節(jié)后回來復(fù)查，自訴春節(jié)期間和春節(jié)后血壓特別高，無論怎么都控制不住。

這個(gè)老爺子不到70歲，高血壓20余年，近兩年血壓維持在180mmHg左右，稍一激動(dòng)就到200mmHg。

去年因雙下肢水腫、血肌酐升高住院治療，診斷為高血壓性腎臟病，慢性腎衰竭，腎性高血壓，腎性貧血。

給苯磺酸氨氯地平+坎地沙坦+氫氯噻嗪聯(lián)合降壓治療，以及糾正貧血、保腎等治療，血壓逐漸降至140/90mmHg以下，而且觀察幾天很平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院。

回家后，出院帶的藥用完了，就到附近的診所開藥。診所的醫(yī)生告訴他，已經(jīng)發(fā)生了腎衰竭就不能再用“沙坦”了，所以給他換成了硝苯地平控釋片。

過了兩天，他的血壓就開始逐漸升高，高壓達(dá)160~180mmHg。他又去找該醫(yī)生，醫(yī)生就給他開了硝苯地平片，囑其高了就吃一片，但過不了半天，血壓又上去了，而且可能更高。

如此幾天，患者感覺頭非常的難受。因?yàn)榇汗?jié)，不方便來醫(yī)院看病，所以一直挺到節(jié)后上班來診。

該患者為高血壓引起了腎臟病，腎臟病又導(dǎo)致腎性高血壓，原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓糾纏到一起，非常難控制，往往需要3種以上的降壓藥，而且要大劑量使用。

他出院后的血壓升高和波動(dòng)，用藥不合理是一個(gè)原因。

高血壓：以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要特征（收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。

中醫(yī)屬“頭痛”、“眩暈”等范疇。中醫(yī)根據(jù)癥狀將其分為肝陽上亢型、肝腎陰虛型、痰濁內(nèi)阻型、陰陽兩虛型等等。

治療以平肝潛陽、滋補(bǔ)肝腎、祛痰降濁、活血化瘀、溫補(bǔ)腎陽、疏肝理氣等法為主。

臨床上高血壓分為兩類：原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。

原發(fā)性高血壓：一種以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)而病因尚未明確的獨(dú)立疾病，占所有高血壓患者的90%以上。

繼發(fā)性高血壓：又稱為癥狀性高血壓，在這類疾病中病因明確，高血壓僅是該種疾病的臨床表現(xiàn)之一，血壓可暫時(shí)性或持久性升高。

西醫(yī)治療藥物

目前，臨床使用的降壓藥大致分為六類，差不多10年發(fā)明一類新藥。根據(jù)上市時(shí)間，降壓藥分為：

01

α受體阻斷劑

1940s上市，代表藥為特拉唑嗪。

通過阻斷腎上腺素α受體，直接擴(kuò)張血管而降壓。降壓作用比較強(qiáng)，但血壓下降后反射性引起心率增快，個(gè)別患者因此誘發(fā)心絞痛。

最大的副作用是體位性低血壓（臥位或蹲位突然站立等體位改變時(shí)出現(xiàn)低血壓甚至虛脫）。

因其副作用大，臨床不作為一線降壓藥，較少使用。但對腎性高血壓等難治性高血壓，還可以使用。

02

利尿劑

1950s上市，代表藥物氫氯噻嗪。

利尿劑大體分為4種：噻嗪類，其代表藥為氫氯噻嗪；袢利尿劑，代表藥為呋塞米、托拉塞米等；醛固酮拮抗劑，也稱保鉀利尿劑，代表藥螺內(nèi)酯；滲透利尿劑，代表藥為甘露醇。

鈉攝入過多是高血壓的一個(gè)主要原因，而且體內(nèi)過多的鈉會抑制某些降壓藥的療效。

利尿劑治療高血壓不是為了排尿，而是為了排鈉。利尿劑是降壓治療的基礎(chǔ)用藥，幾乎能和其它任何降壓藥聯(lián)合使用。

氫氯噻嗪的利尿作用較緩，但排鈉作用不差，所以是降壓用利尿劑的首選。氫氯噻嗪的用量為每日12.5mg~25mg（半片~1片），如果加大劑量，降壓的作用未增加，但低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)就會加大。

一些ARB類降壓藥比如厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氫氯噻嗪片等就是在制藥時(shí)加入了12.5mg的氫氯噻嗪片，以增加降壓效果。

第二種袢利尿劑的利尿作用非常強(qiáng)，用于嚴(yán)重水腫、心衰等的利尿治療，常引起低血鉀，所以一般不用于降壓治療。

第三種利尿劑螺內(nèi)酯的利尿作用也比較緩，是醛固酮增多癥引起的繼發(fā)性高血壓的特效治療藥物。

因其減少鉀的排泄，可抵消其它利尿劑導(dǎo)致的低血鉀，常與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用，既可增加利尿效果，又可避免血鉀紊亂。長期單獨(dú)使用可能引起高血鉀。

注意：螺內(nèi)酯可引起男性乳房發(fā)育等女性化傾向，所以年輕男性高血壓患者使用要慎重。

第四種滲透利尿劑不能用于降壓治療。

此外，吲達(dá)帕胺片也是一種利尿劑，通過排鈉和緩解血管痙攣而降壓。

1）常用藥物：氫氯噻嗪（雙氫克脲噻）、氯噻酮、螺內(nèi)酯、阿米洛利、呋塞米（速尿）、氨苯喋啶、吲達(dá)帕胺（壽比山）等。

2）藥物特點(diǎn)：可降低高血壓所致合并癥發(fā)生率和死亡率，并對靶器官有一定的保護(hù)作用。

3）推薦注意：可以降低血鉀、以呋塞米（速尿）和噻嗪類最為明顯，長期應(yīng)用者應(yīng)適量補(bǔ)鉀（每日1～3克）。伴高血脂慎用。

吲達(dá)帕胺為磺胺類抗高血壓藥物，對磺胺類過敏者禁用。利尿劑可干擾尿酸的排泄，因而可能誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。

4）適用：心衰。

5）禁用：痛風(fēng)或高尿酸血癥患者，以及腎功能不全者，高血鉀癥患者等。

03

β受體阻滯劑

1960s上市，代表藥物美托洛爾。

腎上腺素受體分為 3 種類型， 即β1受體、β2受體和β3受體。

β1受體主要分布于心肌，激動(dòng)可引起心率增快和心肌收縮力增加；β2受體分布于支氣管，激動(dòng)可引起支氣管擴(kuò)張；β3受體主要分布于脂肪細(xì)胞上，激動(dòng)可引起脂肪分解。

β受體阻斷劑就是阻斷上述的作用，引起與激動(dòng)相反的效果，比如心率減慢、心肌收縮力下降、支氣管痙攣等。

β受體阻斷劑目前分為三代：

第一代，為非選擇性β-受體阻斷劑。這一類藥物不加選擇的阻斷三種受體，不但引起心率減慢、血壓下降，還能引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘，還干擾糖代謝，導(dǎo)致血糖升高。

降壓能力不強(qiáng)，副作用卻不少，所以這一類藥基本上已被淘汰。

第二代，選擇性的阻斷β1受體，代表藥為美托洛爾，其它還有阿替洛爾，比索洛爾等?？山档脱獕?，減慢心率，對氣管和血糖沒有影響，是目前β-受體阻斷劑的主力軍，可優(yōu)先選擇。

第三代，也是非選擇性β-受體阻斷劑，但添加了α-受體阻斷劑，拮抗了第一代藥的副作用，而且降壓效果更好，是β-受體阻斷劑這一類藥中冉冉升起的新星。代表藥為阿羅洛爾、卡維地洛等。

β-受體阻斷劑對心臟有額外的保護(hù)作用，對以舒張壓（低壓）高為主的高血壓可優(yōu)先選擇使用。

此外，對焦慮癥引起的高血壓，以及精神因素占主要作用的高血壓可優(yōu)先選擇。

β-受體阻斷劑的絕對禁忌證是II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

1）常用藥物：美托洛爾（倍他樂克）、倍他洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、普奈洛爾（心得安）。

2）藥物特點(diǎn)：單用此類藥物可獲得良好的降壓效果。

3）推薦注意：常見的副作用為支氣管痙攣、疲乏和肢體冷感。還可影響糖代謝、脂代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥。

長期服用此類藥物，突然停藥會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，病情加重。

4）適用：心絞痛、心率快，心肌梗死后綜合征。

5）禁用：心動(dòng)過緩、哮喘、慢性阻塞性肺病。

04

鈣通道阻滯劑（CCB）

1970s上市，也叫鈣拮抗劑，由于這類藥的藥名中都有“地平”二字，所以通俗稱地平類，代表藥氨氯地平。

通過阻斷心肌和血管壁平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，直接擴(kuò)張血管，使血壓降低。

CCB是一個(gè)大家族，成員眾多，“性別、年齡、性格”等各不相同。概括起來，目前分為老少三代。

第一代：代表藥硝苯地平。

這類藥起效快，藥效維持時(shí)間短，需要每天服用3次。服用后血壓很快降低，但由于血管迅速擴(kuò)張，病人常常感到頭痛頭暈，面紅耳赤，心跳加快。

硝苯地平由于起效快、失效快的特點(diǎn)，即使每日服用三次，血壓也很難平穩(wěn)。

而且長期單獨(dú)使用硝苯地平降壓容易引起猝死，所以，硝苯地平已經(jīng)被禁用于長期降壓使用。

現(xiàn)在多用于惡性高血壓和特別高的血壓臨時(shí)降壓使用，但現(xiàn)在認(rèn)為即使這樣，它也是不安全的，所以盡量避免使用。

第二代：為了克服硝苯地平的缺點(diǎn)，一些藥廠將硝苯地平穿上一件特殊的外衣，以延長藥物的釋放時(shí)間，達(dá)到作用持續(xù)時(shí)間延長，副作用減少的目的。

這就是第二代藥物，包括硝苯地平控釋片，硝苯地平緩釋片。每天服用1~2次。

猝死的副作用沒有了，但面紅耳赤等副作用還存在，長期使用還會出現(xiàn)牙齦增生、下肢輕度水腫等。此類藥物不能掰成兩半服用。

第三代：代表藥物氨氯地平，半衰期長達(dá)35~50小時(shí)，是目前所有的降壓藥中維持時(shí)間最長的降壓藥。因此不需要緩釋或控釋，每日服用一次就可以，而且24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓。

它的吸收和療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。

另外，由于它的作用持續(xù)時(shí)間很長，病人偶爾漏服一次也不會造成血壓升高。因此是最常用的CCB，也是目前最常用的降壓藥之一。

1）常用藥物：非洛地平緩釋片、硝苯地平、尼群地平、尼索地平、尼卡地平、拉西地平、樂卡地平、氨氯地平、左氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓。

2）藥物特點(diǎn)：降壓作用穩(wěn)定可靠，不影響糖和脂代謝，有保護(hù)靶器官作用，此類藥物還有保護(hù)動(dòng)脈硬化的功能。

3）推薦注意：主要副作用為血管擴(kuò)張所致的頭痛、顏面部潮紅和踝部水腫（為毛細(xì)血管擴(kuò)張而非水鈉潴留）。

因?yàn)榫S拉帕米與洛爾類藥物都能減慢心律，所以禁止合用。

4）適用：高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛。

5）禁用：偏頭痛患者。

05

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

1980s上市。由于這類藥的藥名中都有“普利”二字，所以通俗稱普利類。

代表藥貝那普利、福辛普利，其它還有卡托普利，依那普利，賴諾普利，雷米普利，培哚普利等。

血管緊張素II是一種強(qiáng)烈的收縮血管的物質(zhì)，是引起高血壓的“主角”之一。ACEI通過抑制血管緊張素II的生成，以此來降血壓。

此外，ACEI還可以擴(kuò)張腎小球的出球小動(dòng)脈，以及抑制腎組織內(nèi)的血管緊張素II。

所以，除了降壓之外，ACEI還有另外兩個(gè)獨(dú)立的作用：降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）。因?yàn)檫@兩個(gè)作用，ACEI是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物。

ACEI的副作用有干咳、血鉀升高、血肌酐升高等副作用。東亞人干咳的發(fā)生率尤其高，一些人常常因?yàn)楦煽榷坏貌煌Ｋ帯?/p>

這也是這類藥上市之初非常火，后來逐漸被冷落的原因。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率并不高，但一旦發(fā)生比較危險(xiǎn)，所以更受關(guān)注。

1）常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴洛普利、雷米普利、福辛普利、西拉普利、培哚普利、喹那普利、咪達(dá)普利、佐芬普利等。

2）藥物特點(diǎn)：具有保護(hù)靶器官的功能?？诜o藥一小時(shí)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但達(dá)到最大降壓作用可能為2～4周，限鈉或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。

3）適用：心肌梗死、左心室肥厚、心功能不全、腎功能損害，長期使用可使糖尿病患者延緩慢性腎衰的發(fā)生。

4）禁用：老慢氣、干咳患者，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、合并高鉀血癥或嚴(yán)重腎衰竭患者。因有致畸危險(xiǎn)，妊娠、哺乳婦女禁用。

06

血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）

1990s上市。由于這類藥的藥名中都有“沙坦”二字，所以通俗稱沙坦類，代表藥纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦，其它還有氯沙坦，替米沙坦，奧美沙坦等。

該類藥是目前最新上市的降壓藥，可以說個(gè)個(gè)都是精品。也是針對血管緊張素II，所以，高血壓指南中都是將ACEI和ARB相提并論，使用中任選其一。

不過，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成，而ARB阻斷血管緊張素II的作用，以此來降血壓。

和ACEI一樣，ARB也有降壓、降尿蛋白、保腎等三大作用，適應(yīng)癥也和ACEI一樣，但ARB比ACEI要安全的多，沒有干咳的副作用，血鉀和血肌酐升高的副作用也要輕的多。

所以，ARB逐漸取代了ACEI也是情理中的事情。

最初認(rèn)為，血肌酐＞265umol/L就不能使用ACEI，血肌酐＞350umol/L就不能使用ARB，甚至有人誤認(rèn)為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物。

這也是故事開頭那個(gè)社區(qū)醫(yī)生讓患者停用坎地沙坦的原因。后來大量的資料證實(shí)，這些擔(dān)心都是多余的。

血肌酐值已不再是禁忌，但要監(jiān)測血肌酐的變化，如果使用過程中血肌酐升高＞30%應(yīng)該減量，如果升高大于50%就應(yīng)該停藥。

其它的情況，比如血鉀大于5.5 mmol/L，或者孕婦，或者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，都不能使用ACEI和ARB。

此外，ACEI和ARB不能合用。

1）常用藥物：洛沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦酯、替米沙坦、奧美沙坦酯等。

2）藥物特點(diǎn)：有保護(hù)心功能、抗心力衰竭、保護(hù)腎功能和延緩腎臟損害的作用。逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。

3）推薦注意：不良反應(yīng)輕微而短暫，需中止治療者極少。罕見頭暈、血管性水腫，與劑量有關(guān)的直立性低血壓、血管神經(jīng)性水腫，腹瀉、肝功能異常、肌痛和偏頭痛。

4）適用：2型糖尿病腎病、蛋白尿、左心室肥厚患者。

5）禁用：妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者。

中成藥

中醫(yī)根據(jù)肝陽上亢型、肝腎陰虛型、痰濁內(nèi)阻型、陰陽兩虛型、肝膽火盛等等，分別對癥下藥?，F(xiàn)將常見證型舉例如下：

01

肝陽上亢型

癥狀：頭目眩暈、脹痛，頭重腳輕，腰膝酸軟，舌紅少津，脈弦或弦細(xì)數(shù)。

治則：平肝潛陽，滋陰清火。

常用藥物：杞菊地黃丸、安宮降壓丸、羅布麻降壓膠囊（片）、養(yǎng)陰降壓膠囊、清腦降壓片、松齡血脈康膠囊、天麻鉤藤顆粒、天舒片、腦立清片、山綠茶降壓片等等。

02

肝腎陰虛型

癥狀：頭目眩暈、頭暈頭痛、耳鳴、失眠健忘、心悸乏力、口干舌燥、眼睛干澀、手足心熱、腰酸腿軟、舌質(zhì)紅、舌苔少等等。

治則：滋補(bǔ)肝腎，填精益髓，滋陰降火。

常用藥物：養(yǎng)陰降壓膠囊、清肝降壓膠囊、杜仲降壓片、六味地黃丸等等。

03

痰濁內(nèi)阻型

癥狀：眩暈頭痛、胸腕滿悶、納呆惡心、肢體困重、體倦嗜睡、經(jīng)常流口水。

治則：息風(fēng)化痰，祛風(fēng)除濕。

常用藥物：山菊降壓膠囊、牛黃降壓片等等。

04

陰陽兩虛型

癥狀：頭昏眼花、面白少華、心悸氣短、腰膝無力、夜尿頻多、面部或下肢浮腫、舌質(zhì)淡嫩等等。

治則：陰陽雙補(bǔ)，補(bǔ)腎強(qiáng)身。

常用藥物：龜鹿補(bǔ)腎片、金匱腎氣丸、參茸補(bǔ)腎片等等。

聯(lián)合用藥

01

原則：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）＋治療肝陽上亢型高血壓中成藥

舉例：卡托普利片＋山綠茶降壓片

優(yōu)勢：兩者聯(lián)合用藥比單獨(dú)服用效果明顯增強(qiáng)，其降壓療效和幅度與卡托普利和氫氯噻嗪聯(lián)用相當(dāng)，不良反應(yīng)沒有增多跡象。

02

原則：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑＋降壓中成藥＋治療心腦血管中成藥

舉例：替米沙坦＋降壓片＋丹參片

優(yōu)勢：適用于血壓較高并輕微的冠心病，單一降壓藥控制不下來，且無腎功能不全的患者。

03

原則：利尿劑＋鈣通道阻滯劑

舉例：吲達(dá)帕胺片+苯磺酸氨氯地平片

優(yōu)勢：長期用吲達(dá)帕胺片很少影響腎小球?yàn)V過率或腎血流量，不影響血脂及碳水化合物的代謝。

兩者聯(lián)合用藥適用于高血壓、冠心病、慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者。

04

原則：鈣通道阻滯劑＋降壓中成藥＋保健品

舉例：尼群地平＋清腦降壓片＋卵磷脂

優(yōu)勢：適用于長期服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，血壓控制不佳，并有頭昏頭暈，健忘失眠，血脂偏高的患者。加上保健品可輔助治療、鞏固療效。

05

原則：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑＋鈣通道阻滯劑＋降壓中成藥

舉例：替米沙坦片＋鹽酸氟桂利嗪片＋清腦降壓片

優(yōu)勢：替米沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，在幾類降血壓藥中為副作用最小的一類。

長期服降血壓藥引起的頭昏失眠在使用中成藥清腦降壓片后可得到緩解，氟桂利嗪對腦動(dòng)脈硬化引起的頭昏有輔助治療作用。

06

原則：磺胺類利尿劑＋血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

舉例：吲達(dá)帕胺＋馬來酸依那普利

優(yōu)勢：馬來酸依那普利其降壓機(jī)制為減慢有擴(kuò)血管作用的緩激肽的降解，促進(jìn)有擴(kuò)血管作用的前列腺素的釋放。

吲達(dá)帕胺主要是通過排鈉降低血管平滑肌對血管收縮劑的反應(yīng)，誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)。

兩者聯(lián)合用藥可減弱其高血鉀和血管神經(jīng)性水腫的副作用，且能增強(qiáng)降壓效果。適用于高血壓合并心力衰竭的患者。

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