引言

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的治療核心在于盡早開通梗死相關血管，恢復心肌灌注。目前，直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）被各大急性STEMI治療指南列為首選的再灌注策略。然而，受限于介入操作過程中的遠端栓塞和再灌注損傷，5%~50%的STEMI患者即便接受了及時的再灌注，仍存在冠狀動脈再灌注不充分，表現為無復流或慢血流現象。ERUPTION研究顯示，約80%的STEMI患者存在高負荷血栓［心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血栓分級4~5級］。

目前，針對PCI過程中出現的高血栓負荷和慢血流/無復流問題，臨床上常用的處理策略包括：血栓抽吸、機械取栓、冠狀動脈或靜脈內應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors，GPI），以及冠狀動脈內應用溶栓藥物等。

冠狀動脈內溶栓是處理介入術中高血栓負荷或慢血流/無復流的有效手段之一。該方法是指通過心導管技術將溶栓藥物直接注入梗死相關的冠狀動脈內，激活內源性纖溶系統溶解局部血栓，同時藥物隨血流進入閉塞血管遠端，從而降低血栓負荷，改善微循環灌注，降低慢復流和無復流的發生率。然而，目前冠狀動脈內溶栓在臨床實踐中的使用尚缺乏高質量的隨機對照研究和長期隨訪數據支持，在適應證選擇、用藥時機、劑量設定、給藥途徑和療效評估等方面尚未統一規范，亟需專業共識予以指導。

為推動冠狀動脈內溶栓治療在STEMI介入治療中的規范應用，國家放射與治療臨床醫學研究中心、胸痛中心專家委員會和蘇州工業園區東方華夏心血管健康研究院共同發起，聯合國內心血管病學專家組建工作組制訂本共識。本共識所指的“冠狀動脈內溶栓”是指STEMI患者在介入治療過程中，針對出現高血栓負荷，伴或不伴冠狀動脈血流障礙的情形，采用冠狀動脈內應用溶栓藥物的治療策略。

共識要點

• 冠狀動脈內溶栓是一種治療ST段抬高型心肌梗死介入過程中出現冠狀動脈內血栓的常用且有效的方法。

• 建議在常規預處理后，如仍有慢血流/無復流[心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級0~2級]、高血栓負荷（TIMI血栓分級≥4），且無冠狀動脈內溶栓禁忌證的情況下，可考慮啟動冠狀動脈內溶栓治療。另外一種推薦的應用場景為支架置入后立即出現急性支架內血栓形成或慢血流/無復流，在常規擴張血管藥物無效時，可考慮于冠狀動脈內應用溶栓藥物。

• 常用的冠狀動脈內溶栓藥物包括：重組人 TNK 組織型纖溶酶原激活劑（recombinant human TNK tissue-type plasminogen activator，rhTNK-tPA）、重組人尿激酶原（recombinant human prourokinase，rh pro-UK）、瑞替普酶（reteplase，rPA）、阿替普酶（alteplase，rt-PA）和尿激酶（urokinase，UK）。

• 推薦的冠狀動脈內溶栓藥物單次劑量從小劑量開始，最大劑量不超過1/2全劑量。

• 溶栓藥物應通過微導管、抽吸導管、刺破球囊或指引導管注入靶血管內，從血栓遠端向近端或從血栓近端向遠端推進，在血栓所在部位均勻釋放藥物。對于開口病變，應盡量避免導管來回移動，以防血栓脫落進入體循環。

• 冠狀動脈內溶栓最常用的療效評價方法包括TIMI血栓分級、TIMI血流分級和心電圖ST段回落情況。

• 研究表明，冠狀動脈內溶栓并不會顯著增加大出血風險。

共同執筆人

張　優（阜外華中心血管病醫院心血管內科）

張金霞（解放軍南部戰區總醫院心血管內科）

參與共識制訂的專家（按姓名漢語拼音排序）：

卜　軍（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心血管內科）

陳　鈾（新疆醫科大學第一附屬醫院心血管內科）

陳玉善（河南中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科）

程倩倩（阜外華中心血管病醫院心血管內科）

叢洪良（天津市胸科醫院心血管內科）

傅向華（河北醫科大學第二醫院心血管內科）

高傳玉（阜外華中心血管病醫院心血管內科）

葛均波（復旦大學附屬中山醫院心血管內科）

公永太（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心血管內科）

郭振峰（南京明基醫院心血管內科）

賀玉泉（吉林大學中日聯誼醫院心血管內科）

侯靜波（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心血管內科）

黃朝陽（浙江大學醫學院附屬第一醫院心血管內科）

黃　愷（華中科技大學附屬協和醫院心血管內科）

霍　勇（北京大學第一醫院心血管內科）

賈國力（周口市中心醫院心血管內科）

賈紹斌（寧夏醫科大學總醫院心血管內科）

賈辛未（河北大學附屬醫院心血管內科）

蔣　峻（浙江大學醫學院附屬第二醫院心血管內科）

蔣廷波（蘇州大學附屬第一醫院心血管內科）

李　波（淄博市中心醫院心血管內科）

李春堅（江蘇省人民醫院心血管內科）

李公信（南方醫科大學珠江醫院心血管內科）

李牧蔚（阜外華中心血管病醫院心血管內科）

李　鵬（青島大學附屬醫院急診內科）

李穗吉（廈門大學附屬心血管病醫院心血管內科）

李　偉（遵義醫科大學附屬醫院心血管內科）

李　妍（空軍軍醫大學唐都醫院心血管內科）

李志娟（河南科技大學第一附屬醫院心血管內科）

林文華（天津泰達心血管醫院心血管內科）

劉　健（北京大學人民醫院心血管內科）

龍　鋒（解放軍南部戰區總醫院心血管內科）

陸士娟（海口市人民醫院心血管內科）

羅素新（重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科）

馬禮坤（安徽省立醫院心血管內科）

毛幼林（鄭州市第七人民醫院心血管內科）

潘宏偉（湖南省人民醫院心血管內科）

龐文躍（中國醫科大學附屬盛京醫院心血管內科）

齊大屯（阜外華中心血管病醫院心血管內科）

齊曉勇（河北省人民醫院心血管內科）

區文超（廣州醫科大學附屬第二醫院心血管內科）

石　蓓（遵義醫科大學附屬醫院心血管內科）

宋　雷（中國醫學科學院阜外醫院心血管內科）

田文杰（四川省人民醫院心血管內科）

萬　靜（武漢大學中南醫院心血管內科）

汪和貴（皖南醫學院弋磯山醫院心血管內科）

王　山（阜外華中心血管病醫院心血管內科）

王憲沛（阜外華中心血管病醫院心血管內科）

魏慶民（邢臺市人民醫院心血管內科）

吳延慶（南昌大學第二附屬醫院心血管內科）

向定成（解放軍南部戰區總醫院心血管內科）

楊　濱（山西醫科大學附屬第二醫院心血管內科）

楊宏輝（阜外華中心血管病醫院心血管內科）

楊　麗（駐馬店市中心醫院心血管內科）

楊麗霞（解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院心血管內科）

楊　威（阜外華中心血管病醫院心血管內科）

袁祖貽（西安交通大學第一附屬醫院心血管內科）

曾和松（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心血管內科）

張建紅（阜外華中心血管病醫院介入中心）

張金霞（解放軍南部戰區總醫院心血管內科）

張　琳（鄭州市中心醫院心血管內科）

張太意（鄭州市金水區總醫院心血管內科）

張　優（阜外華中心血管病醫院心血管內科）

張　鉦（蘭州大學第一醫院心血管內科）

鄭海軍（焦作市人民醫院心血管內科）

鄭曉暉（阜外華中心血管病醫院急診科）

周　軼（山東省立醫院心血管內科）

朱中玉（阜外華中心血管病醫院心血管內科）

全面工作

傳播矩陣

FOLLOW US

• 蘇州工業園區東方華夏心血管健康研究院

• 電話：0512-68295918

• 郵箱：info@ccahouse.org

• 網址：https://www.ccahouse.org

• 地址：蘇州工業園區水坊路36號姑蘇會平江館心臟之家