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學(xué)到了。

下面有三張?zhí)幏剑{(diào)劑藥師已經(jīng)完成了審核工作，有的被打回，有的順利通過。我們不妨一起來看看，這位調(diào)劑藥師的處方審核是否準(zhǔn)確無誤。

第一張?zhí)幏?調(diào)劑藥師通過

姓名：患者 年齡：28歲

性別：女性 科室：產(chǎn)科

臨床診斷：甲狀腺功能減退（甲減）；妊娠23W+

處方：

1、左甲狀腺素鈉片（50μg*100片）x 1盒

Sig：口服 75μg 一天一次

2、丙硫氧嘧啶片（50mg*100片）x 1瓶

Sig：口服 12.5mg 一天一次

▌處方點(diǎn)評

孕產(chǎn)期甲減若未得到有效治療，會顯著增加妊娠期高血壓、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒甚至死胎的風(fēng)險，并可能損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育。甲狀腺功能減退（甲減）是因患者自身甲狀腺激素分泌不足，而左甲狀腺素鈉片的使用則是為了替代治療，補(bǔ)充患者體內(nèi)缺乏的甲狀腺激素。

在口服左甲狀腺素鈉片后，T4水平得到補(bǔ)充，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為T3，使得體內(nèi)甲狀腺激素不再缺乏。然而，臨床上存在一種情況：當(dāng)左甲狀腺素鈉片劑量稍有增加時，患者可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀；而劑量稍減時，又會出現(xiàn)甲狀腺功能不足的情況。在這種情況下，可以考慮兩種藥物聯(lián)合使用，以達(dá)到更好的調(diào)節(jié)效果。

但對于妊娠期婦女的甲狀腺功能減退（甲減），左甲狀腺素鈉與丙硫氧嘧啶片的聯(lián)合使用是不合適的。在妊娠期間，不宜將左甲狀腺素與抗甲狀腺藥物聯(lián)合應(yīng)用來治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥。原因在于，加用左甲狀腺素會需要增加抗甲狀腺藥物的劑量，而抗甲狀腺藥物能夠通過胎盤，可能導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退，從而對胎兒的健康產(chǎn)生不利影響。

胎盤屏障機(jī)制

左甲狀腺素（L-T4）是四碘甲狀腺原氨酸（T4），它在血液中99.97%與血漿蛋白結(jié)合形成大分子復(fù)合物，因此無法跨越胎盤屏障。胎兒的甲狀腺從懷孕第12周開始發(fā)育，其早期的甲狀腺激素完全依賴于母體供應(yīng)。由于L-T4無法通過胎盤，胎兒需要依靠自身合成甲狀腺激素來滿足生長發(fā)育的需求。

相比之下，抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑）具有較小的分子量和較高的脂溶性，能夠自由穿透胎盤屏障，進(jìn)入胎兒的血液循環(huán)。這些藥物會直接抑制胎兒甲狀腺的發(fā)育和功能，導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能減退（甲減）。

在這種情況下，胎兒不僅因?yàn)榭辜谞钕偎幬锏挠绊懚谞钕侔l(fā)育受阻，而且由于L-T4無法通過胎盤，胎兒無法獲得母體的甲狀腺激素補(bǔ)充，從而處于激素缺乏的狀態(tài)。

這種聯(lián)合用藥方案，使得丙硫氧嘧啶片進(jìn)入胎兒體內(nèi)，直接抑制胎兒甲狀腺的發(fā)育，而L-T4又無法通過胎盤為胎兒提供必要的激素支持。這可能導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)智力低下、運(yùn)動障礙，骨骼和肌肉發(fā)育也會受到影響，出生后可能出現(xiàn)低體重和身材矮小等問題。

第二張?zhí)幏?調(diào)劑藥師拒絕

姓名：患者 年齡：28歲

性別：女性 科室：內(nèi)分泌科

臨床診斷：甲狀腺功能減退（甲減）

處方：

1、左甲狀腺素鈉片（50μg*100片）x 1盒

Sig：睡前口服 50μg 一天一次

▌處方點(diǎn)評

左甲狀腺素（L-T4）通常建議每日晨起空腹服用一次。該藥物主要在空腸和回腸被吸收，而空腹時胃內(nèi)的酸性環(huán)境對藥物在小腸的吸收起著關(guān)鍵作用。以促甲狀腺激素（TSH）水平為衡量標(biāo)準(zhǔn)，不同服藥時間的吸收效果排序?yàn)椋涸绮颓?0分鐘最佳，其次是睡前，再次是早餐前30分鐘，最后是餐時服用。

在考慮藥物吸收效果的同時，患者的服藥依從性也非常重要。盡管空腹服藥能更好地促進(jìn)L-T4的吸收，但可能給患者帶來不便。因此，如果患者無法在早餐前1小時服藥，睡前服藥也是一個不錯的選擇。關(guān)鍵在于保持相對空腹的狀態(tài)，以確保藥物的最佳吸收。然而，考慮到許多年輕人起床較晚，且需要在上班前解決早餐，睡前服藥也不失為一個好辦法。這樣既能保證藥物的有效吸收，又能提高患者的服藥依從性。

第三張?zhí)幏?調(diào)劑藥師拒絕

姓名：患者 年齡：28歲

性別：女性 科室：內(nèi)分泌科

臨床診斷：甲狀腺癌切除術(shù)后

處方：

1、左甲狀腺素鈉片（50μg*100片）x 1盒

Sig：口服 100μg 一天兩次

▌處方點(diǎn)評

左甲狀腺素（L-T4）的常規(guī)服藥方法是每日晨起空腹服用一次。如果患者在服用較大劑量時出現(xiàn)不良反應(yīng)，如心悸、手抖、多汗等甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，或者出現(xiàn)胃腸道不適，可以考慮將劑量分多次服用，以減輕不良反應(yīng)并提高耐受性。

盡管藥品說明書白紙黑字提供了明確的用藥指導(dǎo)，但臨床醫(yī)師在實(shí)際操作中并不總是機(jī)械地照搬照抄。如果來到內(nèi)分泌科的臨床，就會發(fā)現(xiàn)每位患者的情況都是獨(dú)特的，因此在用藥時會綜合考慮患者的具體病情、身體狀況、藥物反應(yīng)等多方面因素，靈活調(diào)整用藥方案，以確保用藥的合理性和有效性。

本文來源丨有一個藥師 責(zé)任編輯丨小林

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