引言

"我只是去洗了個牙，醫生說我有點口腔白斑，這也要告知保險公司嗎？"這是一位舌癌患者在理賠時發出的困惑。當保險公司以"未如實告知牙醫記錄中的黏膜白斑"為由拒賠時，一場關于"健康告知邊界"的爭議就此展開。本文將深入解析這一典型案例，探討保險告知義務的合理范圍，以及投保人與保險公司之間的權利義務平衡。

案情簡介

2021年3月，張某在某保險公司投保了一份重大疾病保險，保額50萬元。在健康告知環節，保險公司詢問"過去5年內是否患有或被診斷有口腔疾病"，張某回答"否"。2023年5月，張某被確診為舌癌，向保險公司申請理賠。保險公司調查發現，張某在2020年9月曾因洗牙就診，牙醫記錄顯示"口腔黏膜可見局限性白色斑塊，建議觀察"，但未明確診斷。保險公司認為張某未如實告知"黏膜白斑"情況，屬于"未履行如實告知義務"，遂作出拒賠決定。張某則認為牙醫僅作觀察性描述，未確診任何疾病，不應構成告知義務的違反。

醫學視角：黏膜白斑與舌癌的關聯

從醫學角度看，口腔黏膜白斑是指口腔黏膜上出現的白色斑塊或斑片，不能被擦去，且在臨床和組織病理學上不能診斷為其他疾病。世界衛生組織將其定義為"口腔黏膜上以白色為主的損害，不具有其他任何可定義的損害特征，部分病例可能轉化為癌"。但需要注意的是，大多數黏膜白斑是良性的，僅約3%-5%可能發展為口腔癌。

在本案中，牙醫記錄僅描述了"局限性白色斑塊"，并未作出"黏膜白斑"的明確診斷，也未建議進一步檢查或治療。這種觀察性描述與醫學上的確診存在本質區別。從臨床實踐看，許多牙醫會在檢查記錄中使用描述性語言，但并不一定代表確診疾病。因此，將這種非確診的觀察記錄等同于"已患疾病"是否合理，值得商榷。

何帆律師解讀：精準界定告知義務的邊界與限制

面對這樣復雜的重疾險拒賠糾紛，專業的保險理賠律師能發揮怎樣至關重要的作用呢？何帆律師憑借豐富的經驗和深厚的專業知識，對案件進行了全面而深入的剖析。

告知義務的法律本質：并非事無巨細都要告知

保險法確立的告知義務遵循 “詢問告知” 原則，簡單來講，就是投保人只需要對保險公司明確詢問的事項如實告知就行。之所以這樣規定，是因為保險合同有其特殊性：保險標的的風險信息大多掌握在投保人手里，但投保人又不是醫學專家，很難判斷哪些信息是真正 “重要” 的。

在張某的案子里，保險公司問的是 “過去 5 年內是否患有或被診斷有口腔疾病”。這里的關鍵就在于：牙醫記錄里的描述性觀察，能算 “患有或被診斷有” 口腔疾病嗎？從醫學角度來說，“診斷” 得是基于明確標準做出的臨床判斷，而不是一般的觀察性描述。要是保險公司想把這種非確診的觀察記錄也納入告知范圍，那就應該在詢問時說得清清楚楚，比如 “是否曾被醫療專業人員告知有任何口腔異常” 這樣才行。

“重要性” 標準的認定：并非所有未告知都該拒賠

根據保險法及相關司法解釋，只有當投保人未告知的事項 “足以影響保險人決定是否承保或提高保險費率” 時，才算是違反了告知義務。在實際的司法實踐中，法院通常會綜合考量這些因素：未告知內容和保險事故在醫學上有沒有關聯；該內容在一般醫學實踐中受重視的程度；要是投保人如實告知了，保險公司可能會做出怎樣的承保決定。

具體到張某的案件，牙醫的記錄只是觀察性描述，而且是在投保前 6 個月發生的，和兩年后確診的舌癌之間，并沒有直接的醫學證據能證明它們有關系。在類似的判例中，法院大多認為，這種非確診的觀察記錄不算 “重要事實”，除非保險公司能拿出證據，證明它和最終的疾病有明確的醫學關聯。

保險人的提示說明義務：模糊表述可能不具法律效力

保險法第十七條明確要求，保險公司對于免責條款必須履行提示和明確說明義務。實際上，健康告知問卷設計得怎么樣，很大程度上決定了告知義務的范圍。要是問卷里用了專業的醫學術語，或者表述很模糊，像 “任何異常” 這樣，還不給通俗的解釋，法院可能就會認定保險公司沒盡到明確說明的責任。

在張某的案子里，保險公司用了 “口腔疾病” 這個表述，但壓根沒說清楚它包不包括非確診的觀察性描述。從類似案例來看，法院很可能覺得這種表述太寬泛了，達不到 “明確詢問” 的標準。

實務建議：投保人與保險公司都該注意的要點

這起案例也給投保人和保險公司都提了個醒。對于投保人來說，如果醫療記錄里有描述性表述，又沒有明確診斷，最好去咨詢專業醫生，弄清楚到底是怎么回事；同時，一定要把所有醫療記錄都好好保存，可別憑自己主觀判斷，結果導致告知不全。而保險公司呢，在設計健康告知問卷時，盡量別用模糊表述，要是有那種可能影響承保決定的觀察性發現，最好單獨設置詢問項，并且用通俗易懂的語言解釋清楚。

這里必須要強調的是，每個保險糾紛案件都有自己的特殊性，一個小小的細節，就可能讓裁判結果大不一樣。就拿張某的案子來說，如果當時牙醫記錄里明確建議 “專科就診排除白斑”，或者張某后續有復查卻沒告知保險公司，那最后的判決結果可能就完全不同了。所以，遇到類似情況，千萬不要盲目自行處理，找專業律師分析才是明智之舉。

對比案例：相似案情，不同判決背后的關鍵因素

為了讓大家更直觀地感受到個案差異對保險糾紛判決結果的影響，我們來看另一起類似案例。在那個案例中，法院最終支持了保險公司的拒賠決定。當時，投保人在投保前 3 個月去口腔科就診，記錄顯示 “左頰黏膜白色斑片，邊界不清，建議活檢”，但投保人投保時沒有告知這一情況。后來投保人確診口腔癌，保險公司拒賠，法院予以支持。

這兩個案子有啥關鍵區別呢？從醫療記錄的性質來看，張某案只是觀察性描述，而這個案例里包含了進一步檢查建議；從醫學關注程度來說，單純的觀察一般不被看作重要異常，可建議活檢就說明醫生已經開始懷疑病變性質了；再看與保險事故的時間間隔，張某案間隔兩年多，醫學關聯性比較弱，而這個案例間隔還不到一年。這充分體現了司法實踐中對告知義務的 “比例原則” 把握：醫療記錄越受臨床重視，和保險事故間隔越短，法院就越有可能認定它屬于應該告知的重要事實。

結語：專業律師，破解重疾險拒賠困局的可靠幫手

在重疾險拒賠糾紛中，健康告知的邊界往往是爭議的核心。對于投保人而言，面對醫療記錄里的專業描述，必須謹慎對待；保險公司在設計問卷時，也應該更加清晰明確。在 “最大誠信原則” 下，雙方都得努力在專業術語和通俗理解之間找到平衡，避免因為信息不對稱引發不必要的糾紛。

不過，現實中的保險糾紛遠比想象中復雜。就像張某的案子和上述對比案例，看似相似的情況，卻因為一些細節不同，走向了完全相反的判決結果。這時候，想要維護自身合法權益，專業的保險理賠律師就顯得尤為重要。

何帆律師電話18096002027擁有醫學背景，能夠快速且精準地理解復雜病歷，從專業角度抓住關鍵醫學信息；曾經擔任保險公司法律顧問的經歷，讓他對保險公司常用的拒賠理由和其中存在的漏洞一清二楚；豐富的訴訟策略庫，能針對每個案件的具體情況制定專屬解決方案；而他曾作為法官審理大量保險糾紛案件的經驗，更是讓他在處理案件時，能夠從多個維度分析問題，提前預判案件走向。這些優勢，是當事人自行處理案件，或者普通法律工作者難以具備的。所以，當您不幸遭遇重疾險拒賠，不知道拒賠怎么辦時，選擇像何帆律師這樣專業的保險理賠律師，才是破解困局、捍衛自身權益的正確選擇。