引言

"醫生診斷是心肌病，保險公司卻咬定酗酒導致，拒賠30萬重疾險！"近年來，因病因認定爭議導致的保險理賠糾紛屢見不鮮。當醫學診斷與保險公司調查結論相左時，被保險人該如何維權？本文通過一起真實案例，解析保險公司拒賠的合法性邊界。

案情回顧

2023年5月，張某因胸悶氣促就醫，被確診為“擴張型心肌病（心功能IV級）”，符合其投保的重疾險理賠標準。張某向保險公司申請理賠時，保險公司調取其近5年門診記錄，發現其有3次因“酒精性肝損傷”就診記錄，遂以“酗酒導致心肌病”為由拒賠，援引免責條款中“因酗酒或藥物濫用導致的疾病不賠”。張某承認曾有飲酒習慣，但強調近年已戒酒，且主治醫生明確診斷“病因未明確，不排除遺傳因素”。雙方爭議焦點在于：酗酒是否為心肌病的唯一或主要原因？

醫學視角：心肌病的復雜病因

心肌病是一類以心臟肌肉病變為核心的疾病，擴張型心肌病（DCM）主要表現為心室擴大和收縮功能障礙。其病因多元：1.原發性：遺傳基因突變占30%-50%；2.繼發性：包括酒精濫用（長期每日酒精攝入＞80g持續5年以上）、病毒感染、自身免疫疾病等。

本案中，張某雖有飲酒史，但無長期酗酒證據（如日均酒精量記錄），且臨床未標注“酒精性心肌病”。醫學上需通過心肌活檢或基因檢測才能明確病因，但保險公司僅憑肝損傷記錄推定酗酒為病因，缺乏直接醫學證據。

何帆律師解讀

1. 免責條款的適用邊界

保險公司用來拒賠的免責條款，并非 “萬能擋箭牌”，它的適用需要同時滿足兩個關鍵要件。

第一個是事實要件，也就是被保險人的行為必須真正符合 “酗酒” 的定義。世界衛生組織（WHO）對于酗酒有著明確界定，“長期” 和 “過量” 缺一不可。在本案中，張某的飲酒時長不足 5 年，從醫學角度來看，很難直接將其判定為酗酒。

第二個是因果要件，保險公司必須拿出確鑿證據，證明酗酒就是導致疾病的直接、主要原因。但在本案里，保險公司既沒有提供心臟活檢報告，也沒有進行基因檢測，在無法排除其他病因的情況下，僅僅依據飲酒史就拒賠，顯然缺乏足夠的醫學支撐。

2. 保險公司的舉證責任

根據《保險法》第 22 條，當保險公司主張免責時，可不是空口無憑就能說了算，它必須承擔起相應的舉證責任。

一方面，要保證舉證的充分性。保險公司不能只拿著病歷摘要草草了事，而是需要委托專業的第三方醫學機構，出具詳細的醫學鑒定報告，或者引用權威文獻，清晰地證明張某的心肌病主要是由酒精引起的。在司法實踐中，法院通常會對這類證據提出較高要求，只有嚴謹、專業的評估報告，才有可能被采納。

另一方面，還要確保條款的明確性。如果保險合同里，對于 “酗酒” 的醫學標準沒有清晰界定，比如沒有寫明每日酒精攝入量的具體克數、持續年限等關鍵信息，那么根據《保險法》第 30 條的不利解釋原則，這樣表述模糊的條款，很可能會被認定為無效。

3. 司法裁判傾向

在類似案件的審理過程中，法院的裁判思路通常會根據不同情形來確定。

如果病理報告明確標注為 “酒精性心肌病”，這種情況下，醫學證據確鑿，法院往往會傾向于支持保險公司的拒賠決定；但要是病歷中僅僅記載 “心肌病”，沒有明確區分病因，這時法院通常會要求保險公司進一步補充舉證，如果保險公司無法提供有力證據，就很可能面臨敗訴，需要進行賠付；還有一種情況，當疾病是由多種原因導致的，比如患者既有飲酒史，又患有高血壓，法院可能會根據具體情況，按照一定比例進行賠付，比如判定賠付 50%。

從本案中我們能得到這些啟示：當被保險人遭遇類似拒賠時，一定要第一時間要求保險公司出具完整、專業的醫學評估報告，必要時還可以申請第三方醫學鑒定。同時，仔細審查保險合同中的免責條款，看看對于 “酗酒” 等關鍵概念，是否有明確的醫學標準定義，如果條款表述模糊不清，完全可以主張條款無效。

對比案例：保險公司勝訴情形

為了讓大家更直觀地感受到不同證據和條款對案件結果的影響，我們來看一起保險公司勝訴的類似案例。李某因酒精性肝硬化申請理賠，最終被拒賠且法院支持了保險公司的決定。這起案件和張某的情況有什么不同呢？

首先，在醫學證據方面，李某的肝活檢報告明確標注 “酒精性肝纖維化（Ⅲ 期）”，而且他的飲酒史長達 10 年，日均酒精攝入量達到 100 克，證據十分充分；其次，保險合同的免責條款里，明確定義 “酗酒” 為 “連續 5 年以上日均酒精攝入 > 80 克”，條款清晰明確；最后，從李某的住院記錄可以看出，他在戒酒后肝功能指標顯著改善，這完全符合酒精性肝病的特征，因果關系一目了然。

通過對比不難發現，同類案件的判決結果之所以大相徑庭，關鍵就在于醫學證據是否完整、保險條款是否明確。在張某的案件中，如果保險公司不能拿出像李某案那樣扎實的證據，僅僅憑借飲酒史就想拒賠，恐怕很難得到法院的支持。

結語

重疾險拒賠糾紛，從來都不是簡單的 “賠” 與 “不賠” 之爭，而是醫學專業知識與法律規則的深度碰撞。面對保險公司 “病因推定” 式的拒賠，被保險人很容易陷入被動，但千萬不要輕易放棄。每一個看似相似的案件，都可能因為一個小小的細節而改變走向 —— 飲酒記錄是否連續、是否進行了關鍵的遺傳檢測、保險條款的表述是否嚴謹…… 這些細節，往往就是決定案件勝負的關鍵。

在這樣復雜的糾紛中，普通當事人僅憑自己的力量，很難同時吃透醫學和法律的專業知識。而何帆律師團隊憑借獨特的專業優勢，能為當事人提供有力支持。我們擁有醫學背景，能夠精準解讀病歷中的專業信息，看穿保險公司可能存在的證據漏洞；曾擔任保險公司法律顧問的經歷，讓我們熟知他們常用的拒賠理由和條款設計缺陷；豐富的訴訟策略庫，結合 以前法官審理大量保險糾紛的經驗，能針對不同案件制定最有效的應對方案。

所以，如果您或身邊的人正遭遇重疾險拒賠糾紛，別在迷茫和焦慮中獨自掙扎，及時委托像何帆律師團隊這樣兼具醫學思維和法律經驗的專業人士，才能撥開迷霧，在復雜的爭議中找到維權的正確方向，讓保險真正發揮它應有的保障作用。