引言

"體檢報告上的球蛋白異常，竟成了保險公司拒賠的理由？"這是許多投保人在遭遇理賠糾紛時的困惑。本文將通過一起真實的保險糾紛案例，探討投保人未告知體檢異常是否構成保險公司拒賠的正當理由，以及如何在投保時更好地保護自身權益。

案情簡介

2020年3月，王某在某保險公司投保了一份重大疾病保險，保險期間為20年。在投保時，保險公司通過健康告知問卷詢問了王某的健康狀況，其中包括"過去兩年內是否有體檢異常"等問題。王某均回答"否"，并順利通過核保。

2023年5月，王某因骨痛、乏力等癥狀就醫，被確診為多發性骨髓瘤。王某隨即向保險公司申請理賠。保險公司調查發現，王某在2019年的體檢報告中顯示"球蛋白輕度升高"，但未達到臨床診斷標準。保險公司認為，王某在投保時未如實告知這一體檢異常，影響了保險公司的承保決定，因此拒絕賠付并解除合同。

王某則認為，當時的球蛋白異常僅為輕度升高，醫生并未診斷為疾病，也未建議進一步治療，不屬于需要告知的"體檢異常"。雙方協商未果，王某遂將保險公司訴至法院。

醫學視角：多發性骨髓瘤與球蛋白異常

多發性骨髓瘤（MM）是一種克隆漿細胞異常增殖的惡性疾病，屬于血液系統常見惡性腫瘤之一，多發于老年人群。該病的典型臨床表現包括骨髓瘤相關器官功能損傷，即"CRAB"癥狀：血鈣增高（Calcium elevation）、腎功能損害（Renal insufficiency）、貧血（Anemia）和骨病（Bone disease）。

球蛋白是血液中的一類蛋白質，包括免疫球蛋白等。球蛋白輕度升高可能由多種原因引起，如慢性炎癥、自身免疫性疾病等，但也可能是多發性骨髓瘤的早期表現。醫學上，單純的球蛋白輕度升高并不能直接診斷為多發性骨髓瘤，需要結合骨髓穿刺、免疫固定電泳等進一步檢查才能確診。

在本案中，王某2019年的體檢僅顯示球蛋白輕度升高，當時并未達到多發性骨髓瘤的診斷標準。直到2023年，王某才出現典型癥狀并被確診。從醫學角度看，三年前的球蛋白輕度升高與后來的多發性骨髓瘤是否存在必然聯系，需要專業醫學判斷。

何帆律師解讀

本案的核心爭議點在于：王某投保時未告知的球蛋白輕度升高是否構成《保險法》第十六條規定的"足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率"的重要事實。

首先，我們需要明確投保人的如實告知義務邊界。根據《保險法》及司法解釋，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。本案中，保險公司詢問的是"過去兩年內是否有體檢異常"，而王某2019年的體檢確實顯示球蛋白輕度升高，從客觀事實看，王某存在未如實告知的情形。

然而，判斷未告知事項是否足以影響承保決定，需要考量兩個關鍵因素：一是未告知事項與保險事故之間的醫學關聯性；二是若如實告知，保險公司是否會作出不同的承保決定。

就醫學關聯性而言，球蛋白輕度升高與多發性骨髓瘤的關系具有專業性。一方面，球蛋白升高可能是多發性骨髓瘤的早期表現；另一方面，單純的球蛋白輕度升高在臨床上極為常見，絕大多數不會發展為多發性骨髓瘤。因此，不能僅因事后確診多發性骨髓瘤就反推當初的球蛋白升高必然與之相關。

從核保角度看，保險公司需要證明若王某如實告知球蛋白升高，其核保結論會有所不同。實踐中，對于類似的輕微化驗異常，保險公司通常不會直接拒保，可能會要求進一步檢查或觀察。如果保險公司無法證明其核保規則中對球蛋白輕度升高有明確的處理標準，就很難證明該未告知事項"足以影響承保決定"。

值得注意的是，本案中保險公司是在保險事故發生后通過調查才發現王某之前的體檢異常，這種"事后諸葛亮"式的核保評估容易產生偏頗。法院在審理此類案件時，通常會要求保險公司提供當時的核保規則和標準，以客觀評估未告知事項的實際影響程度。

此外，本案還涉及醫學專業判斷的問題。當保險糾紛涉及專業醫學知識時，法院往往會借助醫療鑒定或專家意見來評估未告知事項與保險事故之間的關聯性。在本案中，球蛋白輕度升高與多發性骨髓瘤發展之間的因果關系，可能需要專業醫學鑒定才能確定。

從保險法原理看，如實告知義務的目的是讓保險公司準確評估風險，而非要求投保人告知所有可能無關緊要的健康信息。對于像球蛋白輕度升高這樣的常見異常，如果保險公司認為其重要，應當在健康告知中明確詢問具體指標，而非籠統地詢問"是否有體檢異常"。

最后需要提醒的是，每個保險糾紛案件都有其獨特性。類似的事實在不同案件中可能因證據充分度、保險公司舉證能力、法官認知等因素而產生不同判決結果。投保人在投保時應當認真對待健康告知，對不確定是否應當告知的事項，可以咨詢專業人士或要求保險公司明確說明。

對比案例：類似情況下的保險公司勝訴

在另一起類似案例中，法院支持了保險公司的拒賠決定。該案中，投保人在投保前三年內有多次體檢顯示球蛋白持續升高，且呈現逐年上升趨勢，同時伴有輕度貧血。專科醫生曾在病歷中注明"建議血液科隨訪，排除漿細胞疾病可能"，但投保人未進一步檢查。

投保時，投保人對"過去五年內是否有體檢異常或醫師建議進一步檢查"的詢問回答"否"。兩年后，投保人被確診為多發性骨髓瘤。保險公司調查發現上述未告知事實后拒賠。

法院審理認為，投保人未告知的不僅是簡單的球蛋白升高，而是伴隨醫師明確建議隨訪的異常情況。保險公司提供了證據證明，若投保人如實告知，根據其核保規則會要求投保人完成相關專科檢查后再決定是否承保。因此，法院認定未告知事項足以影響承保決定，支持了保險公司的拒賠主張。

這兩個案例的差異在于：前案中的球蛋白升高是孤立、輕微且無臨床隨訪建議的；而后案中的異常是持續、進展且伴有醫師明確隨訪建議的。這種細節差異導致了完全不同的判決結果，這也印證了保險糾紛案件中"細節決定成敗"的特點。

結語：專業律師，破解重疾險拒賠迷局的可靠力量

從王某的案件以及對比案例不難看出，在重疾險拒賠糾紛中，每一個案件都像一團迷霧，看似相似的案情，往往因為一個細微的差別，就會走向截然不同的結局。就好比球蛋白升高這一情況，在不同的細節背景下，對判決結果的影響大相徑庭。這些復雜的醫學知識、法律條款以及各種細節，對于普通當事人來說，想要理清絕非易事。

當不幸遭遇重疾險拒賠，想要通過法律維權，選擇專業的保險理賠律師顯得尤為重要。以何帆律師電話18096002027為例，他擁有醫學背景，能夠迅速且精準地理解復雜的病歷，從專業醫學角度分析球蛋白異常與多發性骨髓瘤之間的關聯，準確把握案件的關鍵醫學信息；曾經擔任保險公司法律顧問的經歷，讓他對保險公司常用的拒賠理由和其中存在的漏洞了如指掌，能夠在糾紛中有力反駁不合理的拒賠主張；豐富的訴訟策略庫，能根據每個案件的具體情況，制定專屬的解決方案，無論是收集證據還是進行法庭辯論，都能做到游刃有余；而他曾作為法官審理大量保險糾紛案件的經驗，更是讓他能夠從多個角度分析問題，提前預判案件走向，在維權過程中占據主動。

這些優勢，是當事人自行處理案件，或者普通法律工作者難以企及的。保險糾紛案件錯綜復雜，一個小小的細節，比如體檢報告上的指標變化、健康告知問卷中的問題表述，都可能成為決定案件勝負的關鍵。所以，當您面臨重疾險拒賠，不知道拒賠怎么辦時，選擇像何帆律師這樣專業的保險理賠律師，才是解開拒賠迷局、捍衛自身權益的明智之選。