心房顫動（房顫）導(dǎo)致的缺血性卒中（俗稱“中風(fēng)”）占所有卒中的20%-30%，且致殘率更高。直接口服抗凝藥（DOAC）對于心房顫動相關(guān)缺血性卒中后的長期二級預(yù)防非常有效，但卒中急性期何時啟動抗凝治療始終是臨床難題——用得太早可能帶來腦出血，用得太晚又無法阻止早期復(fù)發(fā)。現(xiàn)有指南也未提供明確建議。

近期發(fā)表于《柳葉刀》的CATALYST研究整合了多項高質(zhì)量隨機對照試驗的個體參與者數(shù)據(jù)并進行薈萃分析，帶來更為明確的指引：對于急性缺血性卒中合并房顫患者，早期（4天內(nèi)）啟動DOAC治療，30天內(nèi)復(fù)發(fā)性缺血性卒中、癥狀性腦出血或未分類卒中的綜合結(jié)局風(fēng)險可降低30%，其中復(fù)發(fā)性缺血性卒中風(fēng)險降低34%。

截圖來源：The Lancet

這項研究旨在評估缺血性卒中發(fā)作后早期（≤4天）和較晚（≥5天）啟動DOAC的效果差異，經(jīng)過檢索后篩選出全球4項高質(zhì)量隨機試驗（TIMING、ELAN、OPTIMAS、START），納入5441例房顫相關(guān)急性缺血性卒中患者。

研究主要結(jié)局為隨機分組后30天內(nèi)復(fù)發(fā)性缺血性卒中、癥狀性腦出血或未分類卒中的綜合結(jié)果。其中5429例患者的相關(guān)數(shù)據(jù)可獲得。在2683例早期啟動DOAC治療的患者中，57名（2.1%）發(fā)生了主要結(jié)局，而2746例較晚啟動DOAC治療的患者中，83名（3.0%）發(fā)生了主要結(jié)局，早期啟動DOAC治療的患者主要結(jié)局發(fā)生風(fēng)險降低30%（OR 0.70，95%CI 0.50~0.98，p=0.039）。無論卒中嚴(yán)重程度如何，是否進行再灌注治療、既往是否使用口服抗凝劑，在這些關(guān)鍵的患者亞組中，獲益是一致的。

從30天時各項單獨事件結(jié)局來看，早期啟動DOAC治療的患者復(fù)發(fā)性缺血性卒中發(fā)生率更低（1.68% vs 2.55%），風(fēng)險降低34%（OR 0.66，95%CI 0.45~0.96，p=0.029）。兩組癥狀性腦出血（0.37% vs 0.36%，OR 1.02，p=0.96）、重大顱外出血（0.45% vs 0.55%，OR 0.82，p=0.60）和死亡（3.68% vs 4.36%，OR 0.83，p=0.19）的風(fēng)險沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

對于90天時的各項結(jié)局，早期啟動DOAC治療組的各項事件發(fā)生率更低，整體數(shù)值趨勢支持早期啟動DOAC治療，但不確定性更高，統(tǒng)計學(xué)差異不顯著。

研究團隊指出，這項研究提供了證據(jù)，支持房顫相關(guān)缺血性卒中患者4天內(nèi)啟動DOAC治療，以降低前30天內(nèi)早期缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并不支持既往為規(guī)避出血風(fēng)險而將抗凝治療延遲長達(dá)2周的常規(guī)做法。如存在非常嚴(yán)重卒中、嚴(yán)重出血轉(zhuǎn)化等特殊情況（這部分患者在本次研究中代表不足），則建議臨床醫(yī)生仍然為患者做出個體化決策。

《柳葉刀》同期評論指出，CATALYST研究數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)復(fù)發(fā)缺血事件發(fā)生在第一周，凸顯了房顫相關(guān)卒中患者的早期復(fù)發(fā)風(fēng)險。盡管CATALYST研究對出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險高的患者代表不足、DOAC劑量、依從性等實際治療數(shù)據(jù)也不夠充分，但整體而言這項研究支持在房顫相關(guān)急性缺血性卒中患者中早期啟動DOAC，特別是對于梗塞面積較小且沒有出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險的患者：迅速行動總比后悔好。

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封面圖來源：123RF

參考資料

[1] Hakim-Moulay Dehbi, et al., (2025). Collaboration on the optimal timing of anticoagulation after ischaemic stroke and atrial fibrillation: a systematic review and prospective individual participant data meta-analysis of randomised controlled trials (CATALYST). The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00439-8

[2] Wendy C Ziaia, Georgios Tsivgoulisb . (2025). Timing of anticoagulation after ischaemic stroke and atrial fibrillation: better swift than sorry. The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00676-2

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