急性肺栓塞（PE）患者的風(fēng)險(xiǎn)分層至關(guān)重要，這是進(jìn)行治療決策的關(guān)鍵步驟。國(guó)內(nèi)外多個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)已提出急性癥狀性PE的風(fēng)險(xiǎn)分層方案，其中歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）模型應(yīng)用最為廣泛。該模型核心評(píng)估是基于簡(jiǎn)化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（sPESI），參數(shù)包含了年齡、腫瘤、心衰、心率、收縮壓以及動(dòng)脈血氧飽和度。ESC模型根據(jù)評(píng)估結(jié)果將患者分為低危、中低危、中高危三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。然而，這種相對(duì)寬泛的分級(jí)限制了其對(duì)患者短期臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)效能。2025年發(fā)表在European Heart Journal的研究，基于PROTECT研究開發(fā)了一個(gè)名為“eStiMate”的多標(biāo)志物預(yù)后計(jì)算器，用于量化PE后短期不良事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在對(duì)多標(biāo)志物PE風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器進(jìn)行外部驗(yàn)證，并且將其與ESC分類系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估二者在預(yù)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定型急性癥狀性PE患者關(guān)鍵結(jié)局方面的效能。結(jié)果顯示，該P(yáng)E風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器在預(yù)測(cè)30天全因死亡率和肺栓塞相關(guān)死亡率方面，顯著優(yōu)于現(xiàn)有的ESC風(fēng)險(xiǎn)模型。

研究數(shù)據(jù)來自RIETE注冊(cè)研究（一項(xiàng)持續(xù)進(jìn)行的大型多中心跨國(guó)前瞻性注冊(cè)研究），納入了2001年1月至2024年1月期間經(jīng)注冊(cè)并經(jīng)客觀確診的急性癥狀性PE的患者。排除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<90 mmHg）和無癥狀PE患者。多標(biāo)志物計(jì)算器通過輸入年齡、癌癥、慢性心肺疾病、收縮壓、心率、血氧飽和度、伴發(fā)DVT、肌鈣蛋白升高、利鈉肽升高等變量，計(jì)算30天全因死亡率（0.2%-73.7%），并根據(jù)預(yù)測(cè)死亡率將患者分為：低危（<1%），中低危（1%-10%），和中高危（>10%）。ESC風(fēng)險(xiǎn)模型則是根據(jù)ePESI評(píng)分、右心室擴(kuò)大/功能障礙和肌鈣蛋白值將患者分組。

本研究共納入60,042名患者，平均年齡（SD）為66.6歲（16.9），女性占比52%。下腔靜脈濾器使用率為2.0%，再灌注治療率為1.2%。結(jié)果顯示，30天全因死亡率為4.7%（2817人），其中肺栓塞相關(guān)死亡占1.2%（713人）。多標(biāo)志物計(jì)算器風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)果中，低危患者占比17.6%（10,554例），中低危69.4%（41,642例），中高危13.1%（7,846例）；而ESC風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)應(yīng)分層比例為低危11.7%（7,032例）、中低危84.2%（50,560例）、中高危4.1%（2,450例）。ESC風(fēng)險(xiǎn)模型劃分低危以及中高危患者的比例顯著低于多標(biāo)志物計(jì)算器（P <0.001）。在多標(biāo)志物計(jì)算器劃分的10,554例低危患者中有47例（0.4%）在30天隨訪期內(nèi)死亡；ESC風(fēng)險(xiǎn)分類的7,032例低危患者中有28例（0.4%）死亡。值得注意的是，多標(biāo)志物計(jì)算器判定的7,846例中高危患者中有1,228例（15.7%）死亡，而ESC分類的2,450例中高危患者中僅123例（5.0%）死亡。

多標(biāo)志物計(jì)算器預(yù)測(cè)30天全因死亡率的C統(tǒng)計(jì)量為0.79（95% CI 0.78–0.80），而ESC風(fēng)險(xiǎn)模型的C統(tǒng)計(jì)量為0.56（95% CI 0.55–0.56）。兩個(gè)模型的曲線下面積（AUC）差異達(dá)0.24（P <0.001）。然而在整體預(yù)測(cè)精度方面，多標(biāo)志物計(jì)算器和ESC模型沒有顯著差異(布雷爾分?jǐn)?shù) 0.04 ± 0.17 vs. 0.04 ± 0.19)。重新風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)果顯示，在1,202例死亡患者中，使用多標(biāo)志物計(jì)算器使風(fēng)險(xiǎn)分層更準(zhǔn)確，而116例患者風(fēng)險(xiǎn)分層準(zhǔn)確性下降。在58,840例非死亡患者中，8,781例被重新分至更低風(fēng)險(xiǎn)類別，9,610例被重新分至更高風(fēng)險(xiǎn)類別。風(fēng)險(xiǎn)重新分類的凈改善值為0.37（P <0.001），綜合判別改善指數(shù)為0.064（P =0.076）。兩個(gè)模型的陰性預(yù)測(cè)值（NPV）均高于99%（P =0.73），但多標(biāo)志物計(jì)算器的陽性預(yù)測(cè)值（PPV）顯著高于ESC 模型（15.7% vs. 5.0%; P <0.001）。

圖1 研究總結(jié)

專家點(diǎn)評(píng)：不論何種風(fēng)險(xiǎn)分層工具，最重要的首先是不能將有死亡風(fēng)險(xiǎn)的高危患者漏診，其次是能將低危患者快速排除以節(jié)約醫(yī)療資源。新建的PE分層模型顯然在這個(gè)方面優(yōu)于ESC模型（陽性預(yù)測(cè)值：15.7% vs 5.0%）。新模型包含了年齡、性別、病史、cTn、BNP等在急診室就能明確的客觀指標(biāo)；而ESC的PESI模型缺乏關(guān)鍵的肌鈣蛋白、BNP等參數(shù)，因此在預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性方面就稍遜一籌。本研究從另一方面提醒我們，即便PE后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，只要cTn升高、BNP升高都提示了顯著升高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。這可能與嚴(yán)重肺栓塞導(dǎo)致的心肌損傷有關(guān)。但目前急性肺栓塞除了抗凝、溶栓等針對(duì)血栓的治療外，尚缺乏針對(duì)導(dǎo)致死亡的關(guān)鍵病理生理機(jī)制的干預(yù)措施。新型的分層工具將能更有效地甄別高危患者，并有助于開發(fā)拯救高危患者的新型治療方案。

英文縮寫：

參考文獻(xiàn)

[1]Jiménez, D., Dubois-Silva, á., Demelo-Rodríguez, P., Ruiz-Artacho, P., López-Nú?ez, J. J., Moisés, J., Muriel, A., Bura-Riviere, A., Mahé, I., Barillari, G., Bikdeli, B., Monreal, M., & RIETE Investigators (2025). Acute pulmonary embolism: a multimarker calculator to predict short-term outcomes. European heart journal, ehaf228. Advance online publication. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf228

專家介紹

楊靖

• 主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師

• 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院院長(zhǎng)助理、心內(nèi)科副主任

• 泛血管醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)副秘書長(zhǎng)

• 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)心臟康復(fù)管理專業(yè)委員會(huì)常委

• 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專科分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)委員

• 胸痛中心認(rèn)證、質(zhì)控飛檢專家

• 研究領(lǐng)域：動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、人工智能大數(shù)據(jù)

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金、國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、博士后基金等項(xiàng)目

• 研發(fā)、建立并轉(zhuǎn)化泛血管疾病防控和管理體系

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