引言

當醫學技術進步遇上保險條款的"文字游戲"，一場關于生命健康與合同約定的博弈就此展開。冠狀動脈搭橋術從傳統的開胸手術發展到如今的微創介入，醫療技術在進步，但保險條款是否跟上了時代的步伐？本文將通過一起真實案例，探討當保險公司以"手術方式不符合合同約定"為由拒賠時，法律究竟會站在哪一邊。

案情簡介

2023年5月，王先生因嚴重冠心病在某三甲醫院接受了冠狀動脈介入手術（微創冠脈搭橋術），手術成功并符合醫學上的"冠狀動脈搭橋術"標準。王先生此前投保了某保險公司重大疾病保險，合同中約定"冠狀動脈搭橋術"屬于保障范圍。然而在申請理賠時，保險公司卻以合同條款中"冠狀動脈搭橋術"需"實際實施開胸手術"為由拒賠。

保險公司指出，保險合同條款對"冠狀動脈搭橋術"有明確限定："指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植手術"。而王先生接受的是微創介入手術，未進行傳統開胸，因此不符合合同約定的理賠條件。

王先生則認為，隨著醫學技術進步，微創介入已成為治療冠心病的常規手段，保險公司條款未與時俱進，變相剝奪了被保險人的合法權益。雙方協商未果，王先生遂將保險公司訴至法院。

醫學視角：冠狀動脈搭橋術的演進

冠狀動脈搭橋術（CABG）是治療嚴重冠心病的重要手段，傳統方式需開胸并在體外循環下進行，創傷大、恢復慢。隨著醫學進步，微創冠狀動脈搭橋術（MIDCAB）和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）等技術逐漸成熟，成為臨床常規選擇。

微創技術通過小切口或血管穿刺完成手術，避免了胸骨切開，顯著降低了手術風險，縮短了恢復時間。從醫學角度看，無論是傳統開胸還是微創介入，其治療目的和效果是一致的，區別僅在于手術路徑和創傷程度。

在本案中，王先生接受的正是這種微創介入治療，醫學上仍歸類為"冠狀動脈搭橋術"。保險條款將保障范圍限定于"開胸手術"，實際上是將同一種疾病的不同治療方式人為割裂，與醫學發展現狀脫節。

何帆律師解讀

本案的核心爭議在于：當醫學技術進步使某種疾病的治療方式發生變革時，保險公司能否繼續以合同約定的傳統治療方式作為理賠條件？

首先，從合同解釋原則看，《保險法》第三十條規定："采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。"

"冠狀動脈搭橋術"作為醫學術語，其內涵應隨醫學發展而更新。保險公司將之限定為"開胸手術"，屬于對專業術語的限縮解釋，不符合"通常理解"標準。法院在類似案件中多認為，重大疾病保險保障的是疾病本身而非特定治療方式，限定治療方式顯失公平。

其次，從格式條款規制角度，《保險法》第十九條規定："采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。"

保險公司通過限定治療方式，實質上排除了被保險人選擇更先進、更安全治療手段的權利，屬于"排除被保險人依法享有的權利"的情形。已有判例認為，此類條款因違反醫學規律和公平原則而無效。

再者，從保險目的考量，重大疾病保險旨在為被保險人罹患重大疾病提供經濟保障，而非干預醫療選擇。將理賠與特定治療方式捆綁，迫使被保險人為獲理賠而選擇可能已過時或創傷更大的治療方式，違背保險初衷。

值得注意的是，保險公司若要對治療方式進行限定，必須履行明確說明義務。本案中，保險公司未能證明已就"必須開胸"這一特殊限定向投保人進行充分說明，該條款對被保險人不產生效力。

當然，個案細節可能影響裁判結果。如被保險人明知條款限制仍選擇微創手術，或保險公司能證明不同治療方式的風險差異及精算依據等，都可能成為裁判考量因素。但整體而言，法院傾向于保護被保險人合理期待，促進條款與醫學進步同步。

對比案例：限定治療方式獲支持的例外

在另一起類似案件中，李女士因冠心病接受藥物涂層支架植入術，起訴保險公司索賠重大疾病保險金。法院卻支持了保險公司拒賠決定，理由在于：

該案保險合同明確將"冠狀動脈搭橋術"定義為"經開胸手術進行的心臟冠狀動脈旁路移植"，同時特別說明"不包括經皮冠狀動脈介入治療（如支架植入）"。投保過程中，保險公司通過單獨提示頁面對此進行了特別說明，投保人簽字確認。

法院認為，保險公司已盡到明確說明義務，且不同治療方式的費用差異較大，保險公司基于精算基礎對保障范圍作出合理限定具有商業合理性。被保險人選擇支架植入術雖符合醫學指征，但確實不符合合同明確約定的理賠條件。

兩案關鍵區別在于：前者保險公司僅籠統約定"冠狀動脈搭橋術"需"開胸"，未明確排除微創介入；后者則明確列舉不包括支架植入，并履行了特別提示義務。這說明保險條款的設計和說明程度可能直接影響裁判結果。

結語：細節差在哪？專業人才能看懂的 "理賠密碼"

看完這兩個案子，大家應該明白：保險理賠不是 "非黑即白"，一個條款的表述方式、一次簽字確認的流程，都可能讓結果天差地別。就像王先生的案子，如果不是律師挖出 "條款未明確告知" 這個關鍵點，恐怕現在還在跟保險公司扯皮。

何帆律師團隊微信18096002027處理過 180 + 保險糾紛案件，之所以能精準破局，靠的是三重獨家優勢：

醫學 + 法律雙背景：既能從病歷里的手術記錄判斷 "微創是否符合醫學定義"，又能識破條款里的文字陷阱；前保險公司工作經歷：太清楚他們常用的 8 種 "治療方式拒賠話術"，比如拿 "條款沒更新" 當借口，知道怎么精準反擊；前法官審判思維：懂得哪些證據能直擊裁判關鍵，比如要求醫院在病歷里注明 "微創搭橋屬于 CABG 標準術式"。

如果您也遇到 "治療方式被卡" 的拒賠情況，千萬別自己對著條款琢磨 —— 每個案子的細節都不一樣，就像同樣是微創，有的醫院診斷書會寫 "符合搭橋術標準"，有的不會寫，這種細微差別都會影響理賠結果。與其拿健康保障賭運氣，不如讓專業團隊幫您梳理證據鏈，畢竟在大病面前，選對人才能少走彎路。