引言

當(dāng)一位癱瘓患者遭遇保險(xiǎn)理賠糾紛時(shí)，醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果往往成為決定理賠成敗的關(guān)鍵。近期一起案件中，保險(xiǎn)公司與患者就"肌力2級還是3級"的鑒定結(jié)論產(chǎn)生嚴(yán)重分歧，導(dǎo)致理賠陷入僵局。這背后不僅關(guān)乎數(shù)十萬保險(xiǎn)金的歸屬，更折射出保險(xiǎn)理賠中醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與合同條款的復(fù)雜博弈。

案情簡介

2021年5月，張某投保某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)條款約定"癱瘓"指肢體肌力在2級及以下。2023年3月，張某因脊髓損傷導(dǎo)致雙下肢癱瘓，申請理賠。保險(xiǎn)公司委托的司法鑒定顯示其下肢肌力為3級，不符合理賠標(biāo)準(zhǔn)。張某自行委托的鑒定則顯示肌力為2級。保險(xiǎn)公司以"未達(dá)合同約定癱瘓標(biāo)準(zhǔn)"拒賠，張某遂訴至法院。

爭議焦點(diǎn)在于：①肌力等級判定應(yīng)以哪份鑒定為準(zhǔn)；②保險(xiǎn)公司是否對"肌力分級標(biāo)準(zhǔn)"履行了明確說明義務(wù)；③2級與3級肌力的醫(yī)學(xué)界定是否清晰可辨。庭審中，保險(xiǎn)公司主張其鑒定程序合法，且肌力分級表已在合同附錄中完整呈現(xiàn)；張某則稱保險(xiǎn)公司從未解釋過肌力分級的具體含義，普通投保人難以理解專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語。

醫(yī)學(xué)視角：解開肌力分級的專業(yè)密碼

要弄清楚這場糾紛，先得看懂醫(yī)學(xué)上的肌力 “評分規(guī)則”。臨床常用的 Lovett 六級分級法，就像給肌肉力量 “打分”：

肌力等級

具體表現(xiàn)

0 級

完全癱瘓，肌肉毫無收縮跡象

1 級

肌肉能輕微收縮，但帶不動肢體動作

2 級

肢體能在床面上滑動，但抬不起來（無法抵抗重力）

3 級

肢體能抬離床面，但扛不住外加阻力（比如醫(yī)生用手壓時(shí)會被壓下去）

4 級

能抵抗部分阻力，但比正常人力量弱

5 級

肌力完全正常

本案的關(guān)鍵分歧點(diǎn)，就在于 “能否抵抗重力完成動作”。舉個(gè)例子：2 級患者躺著時(shí)能屈腿，但坐起來后腿就抬不起來；3 級患者則可以坐著把腿抬起來。這種差異需要神經(jīng)科醫(yī)生通過多角度測試判斷，普通體檢很容易誤判。更要注意的是，不同保險(xiǎn)公司的條款對 “癱瘓” 定義可能不同 —— 有的要求 “至少兩個(gè)肢體肌力 0-1 級”，有的則像本案一樣以 2 級為界，這直接導(dǎo)致相同病情可能有不同的理賠結(jié)果。

何帆律師解讀

本案的核心法律問題在于格式條款解釋規(guī)則與醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷的交叉適用。從保險(xiǎn)法視角，需重點(diǎn)審視三個(gè)層面：

第一，條款提示說明義務(wù)的履行程度。根據(jù)保險(xiǎn)法司法解釋，保險(xiǎn)公司對"肌力分級"這類專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語負(fù)有更高標(biāo)準(zhǔn)的解釋義務(wù)。單純在合同附錄中列示分級表難以滿足"明確說明"要求，需舉證證明曾以通俗語言向投保人解釋過分級標(biāo)準(zhǔn)及其理賠影響。實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)公司多因無法提供解釋視頻或簽字確認(rèn)文件而敗訴。

第二，司法鑒定沖突的解決規(guī)則。當(dāng)雙方鑒定結(jié)論矛盾時(shí)，法院通常會考慮：①鑒定機(jī)構(gòu)資質(zhì)等級；②檢測項(xiàng)目的全面性（如是否測試多組肌群）；③與臨床病歷的吻合度。曾有判例指出，僅測試單一動作就得出肌力結(jié)論的鑒定程序存在瑕疵。本案中，若患者方鑒定包含視頻記錄和多次復(fù)查結(jié)果，其證明力可能優(yōu)于保險(xiǎn)公司的單次檢查。

第三，不利解釋原則的適用邊界。保險(xiǎn)法第30條規(guī)定，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋。但該規(guī)則不適用于醫(yī)學(xué)事實(shí)認(rèn)定——若醫(yī)學(xué)證據(jù)明確顯示肌力為3級，法院不能強(qiáng)行解釋為2級。在類似案件中，法官往往通過委托第三方醫(yī)療專家出庭說明，或調(diào)取患者康復(fù)治療記錄來核實(shí)真實(shí)肌力狀態(tài)。

值得警惕的是，部分保險(xiǎn)公司存在"鑒定導(dǎo)向性"問題。有研究發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司委托的鑒定中，肌力3級的比例顯著高于醫(yī)院診斷。這提示法院需加強(qiáng)對鑒定程序的實(shí)質(zhì)審查，必要時(shí)可要求鑒定人出庭接受質(zhì)詢。

從訴訟策略看，建議患者方重點(diǎn)收集三方面證據(jù)：①急性期病歷中的神經(jīng)科專科檢查記錄；②康復(fù)治療期間的肌力訓(xùn)練視頻；③日常生活依賴他人協(xié)助的影像證明。在某起成功理賠案例中，患者提供刷牙、如廁需全程協(xié)助的視頻，有力佐證了功能喪失程度，最終推翻保險(xiǎn)公司鑒定結(jié)論。

對比案例：支持保險(xiǎn)公司的判決

在2022年某類似案件中，李某因腦梗死后遺癥申請癱瘓理賠。保險(xiǎn)公司同樣以"肌力3級"拒賠。法院調(diào)取李某半年內(nèi)的康復(fù)記錄發(fā)現(xiàn)：門診病歷連續(xù)記載"可扶物站立""持拐行走50米"，與其主張的"完全喪失運(yùn)動功能"矛盾。最終法院采信保險(xiǎn)公司鑒定，認(rèn)定其已履行條款說明義務(wù)，駁回原告訴請。

兩案關(guān)鍵區(qū)別在于：①本案張某提供住院全程護(hù)理依賴證明，而李某康復(fù)記錄顯示功能改善；②張某保單特別約定"肌力2級以下"，定義明確；李某保單則采用模糊表述"完全喪失功能"，導(dǎo)致解釋爭議。這提示同類案件結(jié)果高度依賴個(gè)案證據(jù)組合，細(xì)微差別可能導(dǎo)致裁判方向逆轉(zhuǎn)。