中國消費者報北京報道（記者孫蔚）7月9日，國內(nèi)領(lǐng)先的科技驅(qū)動型互聯(lián)網(wǎng)保險中介平臺元保發(fā)布《2025元保理賠半年報》（以下簡稱《半年報》）。2025 年上半年，元保在強(qiáng)化保障、科技賦能、服務(wù)升級三方面，交出了一份速度與溫度兼?zhèn)涞睦碣r答卷。

《半年報》數(shù)據(jù)顯示：今年上半年，元保醫(yī)療險理賠用戶醫(yī)療費個人自費比例僅占4.8%，萬元以下理賠平均到賬3.6天，最快僅需3.7分鐘，產(chǎn)品端多款百萬醫(yī)療險產(chǎn)品保障責(zé)任升級，賠付門檻降低、增加院外原研藥報銷責(zé)任。

普惠進(jìn)一步：讓保障覆蓋每一個角落

《半年報》顯示，元保用戶醫(yī)療總費用商保報銷46.9%，自費比例僅占4.8%，單人累計最高賠付183萬元，累計最多賠付113次。這背后是元保普惠保險產(chǎn)品提質(zhì)擴(kuò)面的成效，讓群眾享受到長期優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，提升保險保障獲得感。

“提質(zhì)”體現(xiàn)在保險產(chǎn)品可保范圍持續(xù)擴(kuò)大，其中小額理賠金額提升顯著。在三線及以下城市，元保醫(yī)療險萬元以下理賠案件人均賠付金額提升至7750元，較2021年增長55.6%，有效緩解了基層用戶的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?！皵U(kuò)面”則體現(xiàn)在元保對于特殊人群的關(guān)注，元保60歲以上老年用戶防癌險平均理賠金額同比增長20.4%，達(dá)到4.97萬元，此外，元保還推出面向新市民的雇主小額意外醫(yī)療險、支持帶病投保的眾享?！ぐ偃f醫(yī)療等普惠型創(chuàng)新產(chǎn)品，致力于將更多缺乏保險服務(wù)的人群納入高質(zhì)量的保障體系之中。

值得一提的是，在醫(yī)保支付改革深化的大背景下，元保今年推動多款百萬醫(yī)療險產(chǎn)品保障責(zé)任升級，具體措施包括：降低賠付門檻，實現(xiàn)小病及重疾0免賠；擴(kuò)大癌癥特藥范圍，并將院外原研藥、進(jìn)口器械納入理賠范圍等。升級后的產(chǎn)品既能有效覆蓋重大疾病帶來的高額醫(yī)療支出，又能惠及日常小病的醫(yī)療費用，將普惠保險的價值進(jìn)一步做深做實。

科技快一步：AI助力理賠全鏈提速

聚焦用戶理賠體驗，元保運用AI技術(shù)賦能理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推動理賠操作便捷化，同時實現(xiàn)賠付提速，不僅滿足用戶“賠得到”的要求，更為用戶帶來“賠得好”、“賠得快”的體驗。

在理賠申請環(huán)節(jié)，用戶可一鍵發(fā)起理賠，系統(tǒng)自動匹配其名下所有相關(guān)保單；基于AI識別技術(shù)，用戶無需預(yù)先分類整理，可直接一次性混合上傳發(fā)票、病例、出院小結(jié)等各種材料，系統(tǒng)會自動識別材料類型并提取關(guān)鍵信息。《半年報》數(shù)據(jù)顯示：多保單用戶平均報案時長縮短55%，最快報案時長低至50秒；材料上傳平均次數(shù)減少35%，用戶劉先生一次性上傳14份混雜材料，僅用33秒就完成了理賠材料提交全過程。

用戶提交理賠材料后，元保多模態(tài)大模型能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療票據(jù)、病歷報告等復(fù)雜非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)聯(lián)合解析，提取關(guān)鍵理賠審核信息，幫助保司在短時間內(nèi)判斷用戶能不能賠，以便更快地做出賠付動作。結(jié)合《半年報》理賠數(shù)據(jù)來看，元保理賠提效成果顯著，元保萬元以下理賠平均到賬縮短至3.6天，最快僅需3.7分鐘，多次賠付用戶結(jié)案時效最快僅需0.9秒。

服務(wù)多一步：上線“無憂助賠”服務(wù)

今年，元保在理賠端持續(xù)優(yōu)化服務(wù)，用糾紛化解托底，將用戶難處解決在前，為用戶提供全程守護(hù)。

元保推出“無憂助賠”服務(wù)為用戶提供一對一結(jié)論咨詢和調(diào)解服務(wù)，解答用戶困惑并幫助用戶落實理賠權(quán)益。截至目前，“無憂助賠”服務(wù)累計調(diào)解119起理賠糾紛案件，幫助用戶平均獲賠3.5萬元。72歲的元保用戶李女士購買元保重疾險后不幸確診肺惡性腫瘤，申請理賠卻被保險公司拒賠。元保“無憂助賠”團(tuán)隊介入調(diào)解，推動保險公司進(jìn)行理賠復(fù)核，幫助李女士成功獲賠5萬元。

針對重大疾病用戶，元保理賠團(tuán)隊提前介入醫(yī)療資源對接、費用墊付等環(huán)節(jié)，將事后補(bǔ)償轉(zhuǎn)化為事前援助。據(jù)《半年報》數(shù)據(jù)顯示，門診預(yù)約已覆蓋全國超3000家公立醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上級別專家團(tuán)隊；住院押金墊付最快1.2小時到賬，單人累計墊付最高達(dá)21萬元。

元?！盁o憂助賠”服務(wù)負(fù)責(zé)人表示：“精進(jìn)理賠服務(wù)，是與用戶站在一起，解決用戶的‘急難盼愁’，速度與溫度都不可或缺。在理賠端持續(xù)優(yōu)化、做深做透，它的價值不僅在于化解個體當(dāng)下的困難，更能向全社會彰顯保險的切實價值，當(dāng)用戶體驗與保障效能提升，用戶需求與行業(yè)發(fā)展共振，保險的風(fēng)險保障功能與社會價值才能得到最大程度的釋放?！?/p>