引言

"醫生都確診是急性心梗了，保險公司卻說肌鈣蛋白沒達標不能賠？"這是許多重疾險理賠糾紛中投保人最困惑的問題。當醫學診斷與保險條款出現"標準沖突"，保險公司拒賠理由是否站得住腳？本文將結合真實案例，帶你穿透保險條款迷霧，看清急性心肌梗死理賠的核心爭議。

案情簡介

2023年5月，張某投保某保險公司重大疾病保險，保險條款約定急性心肌梗死需滿足四項標準中的至少三項，其中包括"心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高"。同年11月，張某突發胸痛送醫，心電圖顯示ST段抬高，經診斷為急性心肌梗死并行支架手術。醫院檢驗報告顯示肌鈣蛋白值為0.8ng/ml（參考值＜0.04ng/ml），但保險公司以"未達條款約定的診斷意義升高標準"為由拒賠，稱其內部核保標準要求肌鈣蛋白需超過參考值20倍以上。張某提起訴訟，主張醫院已出具明確診斷，且肌鈣蛋白確已超出正常值范圍。

醫學視角下的急性心梗診斷

急性心肌梗死是冠狀動脈急性閉塞導致心肌缺血壞死的危重疾病。現代醫學診斷主要依據三項核心標準：1.典型臨床癥狀（如持續胸痛） 12.心電圖動態演變（如ST段抬高）3.心肌標志物異常（肌鈣蛋白/心肌酶升高）

其中肌鈣蛋白作為心肌損傷的特異性標志物，其升高幅度與心肌壞死面積相關。臨床實踐中，只要肌鈣蛋白超過參考值上限并有動態變化趨勢，結合其他表現即可確診。本案中張某肌鈣蛋白已達正常值20倍，雖未達保險公司單方設定的20倍閾值，但已完全符合臨床診斷標準。值得注意的是，不同醫療機構檢測設備、試劑存在差異，絕對值比較缺乏科學依據。

何帆律師解讀

本案爭議焦點在于：當醫學診斷標準與保險合同條款出現分歧時，應當以何者為準？

一、格式條款的解釋規則

根據保險法第三十條規定，對格式條款有爭議時應作有利于被保險人的解釋。保險公司將"診斷意義升高"單方設定為20倍標準，但條款中既未明確定義具體數值，也未說明檢測方法。這種單方設定的內部標準，在未經明確告知的情況下，不應產生約束力。類似判例中，法院多認為"診斷意義升高"應以醫療機構臨床判斷為準。

二、重大疾病保險的本質屬性

重疾險創設目的在于為患者提供治療資金保障，而非精確量化疾病程度。條款中四項標準是區分輕癥與重疾的參考依據，而非排除重疾認定的絕對標準。張某已行支架手術，從常理判斷已屬重大疾病范疇。若僅因某項指標未達保險公司內部標準就拒賠，顯然違背保險補償原則。

三、保險公司的提示說明義務

保險公司若要將肌鈣蛋白具體數值作為理賠要件，應當在訂立合同時以顯著方式提示，并解釋數值設定的醫學依據。本案條款僅籠統要求"診斷意義升高"，未將20倍標準寫入合同，未盡到明確說明義務。既往判例顯示，保險公司單方制定的未告知的核保標準，不能作為拒賠依據。

四、臨床醫學與保險條款的協調

法院在類似案件中逐步形成裁判規則：當臨床診斷明確且符合疾病本質特征時，不應機械套用條款數值標準。特別是對于急性心梗等危急重癥，醫生往往需要快速決策，實驗室數值受檢測時間、方法等因素影響。有判例明確指出，保險公司不能以"未在90天內復查左心室功能"等滯后性條款否定急性期診斷。

需特別提醒的是，個案結果可能因證據完整性、條款具體表述而存在差異。建議投保人就診時明確要求醫院在病歷中記載癥狀細節和檢驗數值變化趨勢。

對比案例：數值標準獲支持的例外情形

在另一起類似案件中，李某因胸痛住院，肌鈣蛋白檢測值為0.6ng/ml（參考值＜0.04ng/ml），但保險合同明確定義"診斷意義升高"需同時滿足：①超過參考值20倍；②存在動態上升曲線。因李某僅有一次檢測記錄且未達約定倍數，法院最終支持了保險公司拒賠決定。

兩案關鍵區別在于：1.后者條款對數值標準有明確量化且表述清晰；2.投保時保險公司通過單獨告知書對標準進行了特別說明；3.被保險人未提供重復檢測證明動態變化。

這提示我們：保險條款的具體表述方式和告知充分程度，可能成為裁判的關鍵分水嶺。

結語：個案差異有多大？找對人才能少踩坑

看完這兩個案子，相信大家都明白了：保險理賠不是 "非黑即白"，一個指標的檢測時間、條款里的一個逗號，都可能讓結果天差地別。就像張師傅的案子，如果不是律師抓住 "條款未明確告知" 這個點，恐怕現在還在跟保險公司扯皮。