引言

"就差1分，保險公司就能拒賠？"這是許多阿爾茨海默病患者家屬在理賠時遭遇的困境。當醫學診斷與保險條款出現微小差異時，保險公司往往以"不符合條款約定"為由拒賠，而家屬則陷入維權困境。本文將剖析一起因MMSE量表評分1分之差引發的保險理賠糾紛，揭示保險條款與臨床診斷標準之間的鴻溝，以及法律如何平衡這種專業認知差異。

案情簡介

2021年3月，張某為其父親投保了一份重大疾病保險，保險條款中明確將"嚴重阿爾茨海默病"列為保障范圍，并定義需滿足"臨床癡呆評定量表（CDR）評分為3分或以上"或"簡易精神狀態檢查（MMSE）量表評分≤9分"等條件。2023年5月，張某父親經三甲醫院神經內科確診為阿爾茨海默病，CDR評分為3分，但MMSE量表評分為10分，比條款要求高出1分。保險公司以"未完全符合條款約定的所有條件"為由出具拒賠通知書。張某認為其父已喪失基本生活能力，醫院診斷明確，保險公司機械套用量表評分拒賠不合理，遂提起訴訟。

醫學視角：阿爾茨海默病的診斷與評估

阿爾茨海默病是一種進行性神經退行性疾病，臨床診斷需結合病史、神經心理評估、影像學檢查等多方面證據。MMSE量表作為簡易認知功能篩查工具，總分30分，≤9分通常提示重度癡呆，但該量表存在"天花板效應"——對高教育水平患者可能低估損傷程度，對低教育水平者則可能高估。CDR量表從記憶、定向力等六個維度評估，3分表示嚴重癡呆，需全天照料。醫學實踐中，當CDR已達3分，即使MMSE略高于9分，臨床仍會診斷為嚴重阿爾茨海默病，因為量表間存在互補性，且醫生會綜合日常生活能力判斷。本案中患者MMSE為10分但CDR達3分，符合臨床診斷標準，卻因保險條款機械設定單一閾值而遭遇理賠障礙。

何帆律師解讀

本案的核心爭議在于：當醫學診斷與保險合同條款存在細微差異時，應如何認定保險責任？從保險法理角度，需從三個方面分析：

第一，條款解釋的合理性。根據《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應作出有利于被保險人的解釋。保險公司將"嚴重阿爾茨海默病"限定為必須同時滿足MMSE≤9分和CDR≥3分，屬于單方面增設理賠門檻。醫學上兩種量表本就各有側重，CDR3分已屬最嚴重等級，要求同時滿足MMSE特定分數缺乏醫學依據。類似案件中，法院多認為保險公司不能以自定標準替代醫學診斷標準。

第二，臨床診斷的權威性。涉案患者經三甲醫院?？漆t生確診，診斷過程符合《國際疾病分類》標準。保險公司作為非醫學專業機構，無權推翻專業醫療機構的診斷結論。既往判例中，法院普遍認為當醫學診斷與保險條款沖突時，應以醫學診斷為準，除非保險公司能證明診斷存在明顯錯誤。

第三，條款提示說明義務。保險公司未在投保時向投保人解釋MMSE與CDR量表的醫學意義及評分差異風險，未盡到《保險法》第十七條規定的明確說明義務。尤其對于"1分差異將導致拒賠"這種關鍵內容，更應特別提示。類似案件中，保險公司常因未充分說明量表評分的臨床意義而被認定條款不生效。

值得關注的是，2020年《健康保險管理辦法》第二十二條明確規定："健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。"本案中三甲醫院的診斷符合ICD-11標準，保險公司設定的MMSE閾值并非"通行的醫學診斷標準"，故其拒賠依據不足。

從司法實踐看，北京、上海等地法院在類似案件中多支持被保險人，認為保險條款設定的量化標準不應嚴于臨床診斷標準。廣州某案中，患者MMSE11分但喪失全部日常生活能力，法院判決"保險條款設定的數值標準機械割裂了量表評分與臨床實際的關系，違背醫學常識"。

但需特別提醒：個案結果取決于具體證據。若保險公司能證明在投保時已特別提示評分標準及差異風險，或被保險人存在未如實告知病史等情況，判決可能不同。消費者遇到類似糾紛時，應完整保存醫療記錄、保險條款及溝通證據，必要時尋求專業法律幫助。

對比案例：支持保險公司的判決

在2021年浙江某案件中，被保險人被診斷為阿爾茨海默病，MMSE評分8分（符合條款），但CDR評分2分（不符合條款的3分要求）。法院認為，保險合同明確約定需同時滿足CDR≥3和MMSE≤9，且保險公司在投保時已通過加粗字體特別提示該標準，并向投保人解釋了兩種量表的區別。被保險人未舉證證明CDR評分存在錯誤，故判決保險公司拒賠合理。該案與本文主案的關鍵區別在于：1.保險公司履行了更充分的提示說明義務；2.被保險人的CDR評分與條款要求差距較大（2分vs3分），而非1分的微小差異；3.被保險人未提供證據證明其實際失能程度與CDR評分存在明顯矛盾。

結語：專業律師，是你維權路上的 “護航者”

保險理賠本應是患病家庭的 “救命稻草”，而不是讓人無奈的 “數字游戲”。當醫學診斷與保險條款產生沖突時，法院固然會綜合考量，但每個案件都有其獨特之處，一個小小的細節，就可能讓判決結果截然不同。

在這起因 MMSE 量表分數差 1 分引發的重疾險拒賠糾紛中，看似簡單的評分差異背后，涉及到復雜的醫學知識、嚴謹的保險條款解讀以及專業的法律適用。對于普通當事人來說，自行處理這樣的糾紛，就像在迷霧中摸索，很容易迷失方向。