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29歲女性，孕28周+，確定肺癌合并腦/心包多發轉移。首先采用抗凝/保肝/甘露醇/地塞米松促進胎肺成熟，快速剖宮產引產后盡快抗腫瘤治療。

2021年12月9日行剖宮產，順利誕下男嬰。剖宮產次日出現癲癇發作，給予丙戊酸鈉維持，加大脫水；經過一周左右的全身聯合局部治療，9天后患者右側肢體肌力逐漸恢復；癲癇未再發作，丙戊酸鈉逐漸停藥。

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一線治療

鎖骨上淋巴結穿刺病理：腺癌，PD-L1：1%，CD74—ROS1融合，TP53（+），FLCN（+）；PCR顯示ROS1融合，即刻給予克唑替尼口服治療，同時開展頭顱放療，放療結束，逐漸好轉，回當地繼續口服克唑替尼治療；

10個月后，患者復診，評估為部分緩解（PR）；

2022年12月7日CT提示右肺中葉原發病灶增大，且MRI提示頭顱左側顳葉新出轉移，出現疾病進展（PD）；

一線克唑替尼治療的無進展生存期（PFS）為12個月。

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二線治療

2022年12月右肺中葉結節CT下引導下穿刺；外送大panelNGS基因檢測；等待基因檢測結果中，暫予恩沙替尼治療。

一月后復查，腫瘤仍增大，二線恩沙替尼治療無效，二次活檢NGS，二次活檢PD-L1：30%。

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三線治療

頭顱放療，后PC化療+貝伐珠單抗（因新冠延遲）；仍然獲得PR。但2023年8月16日復查CT，相比2023年6月16日，右肺門淋巴結迅速增大，提示PD。

三線PC化療+貝伐珠單抗治療PFS為8個月。

第三次活檢（氣管鏡）；ROS1突變仍然存在，PD-L1：表達進一步升高，達70%。

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四線治療

考慮到PD-L1高表達患者的免疫治療可能有效，采用4藥聯合的模式：TC化療+阿替利珠單抗+貝伐珠單抗，1周期后復查，仍然獲腫瘤快速縮小。

兩個月后，患者病情迅速惡化，出現顯著腹脹、嘔吐、貧血、氣急、低氧；CT顯示肝臟彌漫性腫瘤侵犯，PS3分，Hb：65g白蛋白：25g CRP>200；

四線TC化療+阿替利珠單抗+貝伐珠單抗治療的PFS僅為2個月。此時患者PS評分僅為3分，無條件再活檢。

再次評估：患者目前克唑替尼/恩沙替尼/化療/免疫治療后耐藥，PD-L1高表達，肝臟進展迅速，PS評分差。

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五線治療

考慮到靶向治療仍然可能有效，換用五線恩曲替尼治療，口服2周后迅速好轉。

患者恩曲替尼治療肝臟及肺部有效，上縱隔增大，擬繼續加化療，PS評分及Hb好轉，但仍無化療條件，繼續口服恩曲替尼，加強支持，加強隨訪，短期復診；五線恩曲替尼治療6周仍然PR。

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六線治療

患者經恩曲替尼治療肝臟及肺部有效，上縱隔增大，PS評分及Hb可達放化療條件，故六線治療：恩曲替尼+TC化療+貝伐珠單抗+上縱隔淋巴結放療。上縱隔腫瘤仍然縮小，評估維持PR中。

歡迎討論

1.PD-L1表達的變化對于ROS1后線免疫治療有無預測價值？

2.IMpower150模式4藥聯合免疫治療后快速縮小，隨后肝臟快速進展，原因在哪里？

3.上縱隔腫瘤的異質性如何解釋？

4.后續可能采取免疫聯合恩曲替尼的方案嗎？

審校：Faline

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