來源：【人民日報中央廚房-健康37°C工作室】

7月10日，國家醫保局公布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》（以下簡稱《工作方案》），明確2025年基本醫保藥品目錄調整和商業健康保險創新藥品目錄制定將同步進行。

基本醫保藥品目錄調整，關系第二年哪些藥可以報銷。近幾年，目錄調整中國家藥品談判環節備受關注，也增加了目錄調整的曝光度。而今年的目錄調整，又因為首次制定商業健康保險創新藥品目錄格外引人注目。

商保創新藥目錄有啥用？

助力形成多層次保障合力，為創新藥發展營造良好環境

國家醫保局成立以來，累計將835種藥品新增進入國家醫保目錄，有效提升了參保人用藥豐富度。據監測數據，醫?；馂閰f議期內談判藥品支付累計已超過3500億元，惠及患者8.3億人次，為患者減負超8800億元。

一方面，基本醫保必須牢牢把握“?；尽倍ㄎ?。另一方面，隨著醫藥技術創新發展和醫療服務水平提升，確有一小部分臨床效果顯著、創新程度高的藥品因超出基本醫保保障能力暫時無法納入保障范圍。

基本醫保和商業健康保險都是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，近年來，我國商業健康保險市場也快速增長，2024年原保險保費收入達到9773億元，同比增長8.2%，基本接近居民醫?？傮w籌資水平。但與居民醫保超過95%的資金使用率相比，商業健康保險在保障水平和保障效率上仍有開發空間。這也為更多老百姓用得起創新藥提供了新方案。

2025年《政府工作報告》和相關文件均要求完善醫保目錄調整機制，制定出臺商業健康保險創新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。商業健康保險創新藥目錄是統籌基本醫保和商業健康保險發展，健全多層次用藥保障體系、更好滿足人民群眾多元化的用藥保障需求邁出的第一步。

“我們將以建立商業健康保險創新藥品目錄為切入點，支持商業健康保險在保障能力上與基本醫保進一步銜接和協同，做好保障合力?！秉S心宇在日前召開的國家醫保局“支持創新藥高質量發展的若干措施”新聞發布會上表示，在保障范圍協同方面，探索支持商業健康保險與基本醫保錯位發展；在結算協同方面，探索推動基本醫保和商業健康保險同步結算，通過共享數據，實現購買相應商業保險的患者在醫療機構端同步結算，讓信息多走路、患者少跑腿。

商保創新藥目錄咋制定？

藥品納入有門檻，保司藥企協商議價

首次制定商業健康保險創新藥品目錄，如何確定創新藥的范圍？《工作方案》明確，商保創新藥目錄主要納入超出保基本定位、暫時無法納入基本目錄，但創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創新藥，推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。具體而言，今年要進商保創新藥目錄要符合以下兩條中的至少一條：一是2020年1月1日至今年6月30日經國家藥監部門批準上市的新通用名藥品，二是今年6月30日前經國家藥監部門批準上市的罕見病治療藥品等獨家藥品。

黃心宇表示，從制定程序上看，商保創新藥目錄由國家醫保局組織制定，將充分發揮醫保目錄調整專家優勢、減輕醫藥企業多頭申報的事務性負擔，考慮與醫保目錄同時申報、同步調整，程序基本一致。企業可自主申報納入醫保目錄或納入商保創新藥目錄，也可同時申報兩者。

與基本醫保目錄調整新藥通過談判納入不同，商保創新藥目錄制定過程中，在方案制定、專家評審、價格協商等各環節，保險公司、行業專家等將充分參與。也就是說，醫保將牽頭組織藥企、商保公司三方進行價格協商，形成具有參考價值的價格折讓方案，幫助商保降低成本，提升產品競爭力。這其中，商業健康保險專家對藥品是否進入商保創新藥目錄以及價格協商具有重要決策權。

商保創新藥目錄對普通人有啥意義？保險業內人士表示，醫保與商保在這一領域的合作，主要面向“社商合作型”商業保險，即與基本醫保緊密銜接的產品，而非純高端、私立醫療服務類保險。參保人可通過購買相關商業保險產品享受商保創新藥目錄內藥品的報銷服務，尤其是惠民保、百萬醫療險等普惠型產品，以較低保費獲得較高保障。

（人民日報中央廚房·健康37℃工作室 孫秀艷）

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