前言

目前，以介入治療，包括經肝動脈化療栓塞（TACE）、肝動脈灌注化療（HAIC）、消融治療等為代表的局部療法是原發性肝癌常用的治療方式。隨著醫學研究的發展，靶向治療、免疫治療、以及不同療法的綜合治療模式成為近年來肝癌臨床研究的重點。本期為大家分享由蘇州大學附屬第二醫院張健醫師提供的一例肝癌患者，經介入治療聯合系統治療后，疾病進展為晚期肝癌，采用阿得貝利單抗治療，2月后實現疾病緩解（PR），免疫治療停藥后至今仍持續獲益的病例，并特邀蘇州大學附屬第二醫院白旭明教授進行點評，希望為臨床診療提供參考。

病例點評專家

白旭明 教授

• 蘇州大學附屬第二醫院介入科副主任，主任醫師，碩士生導師

• 江蘇省研究型醫院學會胃腸腫瘤MDT專業委員會常務委員

• 中國醫藥教育協會介入微創治療專業委員常務委員

• 中華結直腸癌MDT聯盟江蘇分盟蘇州分會常任委員

• 江蘇省醫學會介入醫學分會疼痛介入學組成員

• 中國醫藥教育協會醫療器械管理專業委員會委員

• 中國抗癌協會腫瘤血管病學專業委員會委員

• 蘇州市醫學會介入放射學專業委員會委員

• 蘇州市醫師協會介入分會副會長

• 蘇州市中西醫結合學會介入治療專業委員會副主任委員

• 教育部“十二五”普通高等教育本科國家及規劃教材《影像診斷學》（第4版）編委，《靜脈輸液港的植入與管理》副主編，參編《植入式給藥裝置介入專家共識（2019版）》、《消化道腫瘤完全植入式給藥裝置臨床應用中國專家共識及操作指南（2019版）、上臂完全植入式靜脈輸液給藥裝置臨床應用專家共識（2022版）和《肺部腫瘤微波消融治療案例精選》, 獲省地獎項目7項

病例分享專家

張健 醫師

• 主治醫師，蘇州大學附屬第二醫院介入科，博士在讀

• 蘇州中西醫肝病委員會委員

• 蘇州醫學創新性研究協會肝病組組員

• 中國衛健委首屆介入手術大賽第一名

• 擅長肝癌，肺癌等實體惡性腫瘤的介入治療，各種靜脈通路的開通及子宮肌瘤腺肌癥的介入治療

• 發表SCI3篇，國內期刊論文數篇。

病例資料

一

基本情況

• 患者男，69歲

• 2016年B超提示肝占位，甲胎蛋白（AFP）＞12000μg/ml，CT提示肝癌

• 乙肝病史30余年

• Child-Pugh：6分，PS評分0分

• 2016-06-29，CT可見肝右葉占位，動脈期呈現不均勻強化及假包膜征，靜脈期表現為快進快出狀態，考慮肝細胞肝癌。

圖1 基線影像學檢查

二

臨床診斷

肝癌，CNLC：Ib期，BCLC：A

三

治療經過

? 2016-06-29、2016-07-26 TACE，方案：碘油+表柔比星（2:1）+明膠海綿（20ml+6ml）

圖2 術中肝動脈造影可見腫瘤染色明顯

圖3 栓塞結束后可見病灶碘油沉積可

圖4 2016-08-24 MRI提示肝臟病灶無活性

? 2016-08-25 AFP 39.63ng/mL

圖5 2016-08-26 消融術中圖像

? 2016-10至2021-12月 TACE 6次；2016-10至2021-11月 消融4次

? 2016-10-08 復查AFP 28.58ng/mL

? 2016-10-10復查MRI，行CT提示肝左葉存在新發病灶，mRESIST：部分緩解（PR）

圖6 2016-10-10 MRI復查結果

圖7 2016-10-12消融

? 2021-11-30復查AFP 11.2ng/mL，PIVKA-Ⅱ異常凝血酶原 690.9mAU/mL

圖8 2021-12-01，MRI提示肝臟多發強化灶，考慮系肝內轉移

? 2021-12-01 HAIC、2022-01-21 HAIC，方案：FOLFOX動脈灌注48小時

圖9 HAIC術中肝動脈造影影像

? 2022-02-09，行MRI提示肝臟多發強化灶，考慮系肝內轉移，腫瘤進展，口服侖伐替尼 12mg QD。

圖10 2022-02-09 MRI復查結果

? 為行肝移植，術前完善PET-CT提示直腸惡性腫瘤，遂暫停移植手術。

圖11 PET-CT檢查

? 行乙狀結腸癌切除術后，結腸腫瘤痊愈。

圖12 2022-03-18行MRI提示肝臟多發強化灶，考慮系肝內轉移，腫瘤進展

? 2022-03-28, 確定肝內為肝細胞肝癌診斷后，給予HAIC（FOLFIRINOX方案+信迪利單抗）

? 2022-07-18，AFP：32.5 ng/mL，PIVKA-II：77 mAU/mL

圖13 2022-07-18 MRI提示肝內病灶明顯壞死

? 2023-01-04，血小板：35×109/L，考慮與免疫相關，給予升血小板治療。

? 2023-01-10，血小板升至67×109/L。

? 2023-01-09，AFP：44.5 ng/mL，PIVKA-II：1200 mAU/mL，mRESIST：疾病進展（PD），血小板：67×109/L，阿得貝利單抗治療。

圖14 8次HAIC后行MRI提示肝內病灶進展

? 2023-03-13，AFP：28.5 ng/mL，PIVKA-II：100 mAU/mL，PS：0，mRESIST：PR ，血小板：65×109/L。

圖15 2023-03-13 MRI提示肝內病灶明顯好轉

? 自2022年3月開始，免疫治療18個月，最后一次隨訪，患者疾病控制良好。

病例小結

本例肝癌（CNLC：Ib期，BCLC：A）患者自2016-06-29開始接受TACE治療，2016-10 評估為PR。此后多次接受 TACE與消融治療。2022-02，腫瘤進展，口服侖伐替尼 12mg QD。期間發現直腸惡性腫瘤，行乙狀結腸癌切除術后，結腸腫瘤痊愈。2022-03疾病再次進展，此后行HAIC，疾病進展，2023-01-09采用阿得貝利單抗治療。2023-03 評估為PR，免疫治療18個月，疾病控制良好。治療期間，腫瘤標志物呈下降趨勢。

專家點評

肝細胞癌（HCC）是一種常見且預后較差的惡性腫瘤，手術切除是治療早期HCC的首選方法，然而不足30%的HCC患者在初診時適合根治性治療。介入治療、系統治療在HCC患者的治療過程中發揮重要的作用1。眾所周知，介入治療創傷小，可重復。其中，TACE治療是在栓塞肝動脈的同時局部注射化療藥物以達到治療效果。隨著醫學研究的發展，越來越多的治療方法逐步納入指南中，如HAIC、靶向治療、免疫治療，以及不同療法的綜合治療等。研究表明，與單一療法相比，聯合療法能提供更好的治療療效2。

有研究發現，腫瘤細胞通過逃避免疫監視或抑制免疫活性細胞的激活（免疫抑制）而不斷增殖。免疫治療可通過誘導腫瘤細胞產生特異性免疫反應，從而更準確地識別并殺滅腫瘤細胞，提高肝癌患者的生存2。近年來，免疫檢查點抑制劑的發展迅速，其聯合局部介入治療激起了科學界的研究興趣。在一項回顧性研究中，TACE聯合PD-1抑制劑治療后，客觀緩解率（ORR）為35.3%，中位無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）分別為6.1個月和13.3個月，實現了有效的腫瘤控制并提高了患者的生存率3。

目前，國內已上市多種免疫檢查點抑制劑，其中阿得貝利單抗是全新一代PD-L1抑制劑，其抗體類型為IgG4抗體，無ADCC和CDC效應，并進行了FC段AA突變改造，去除和巨噬細胞表面FCγR結合的能力，消除ADCP效應，抗體更純凈、耐受性更優。阿得貝利單抗獨特的理論基礎為其與化療、靶向治療、TACE、HAIC、消融等多種治療策略的序貫/聯合提供了前提，也為該病例中患者能持續從阿得貝利單抗治療中獲益準備了充分的條件。本例肝癌患者，經介入治療（TACE、HAIC、消融）聯合系統治療后，疾病進展為晚期肝癌，采用阿得貝利單抗治療，2月后實現PR，免疫治療18個月停藥仍持續獲益。這為HCC患者提供了一種新的、有潛力的治療方案。需要注意的是，多種介入治療方案可能引起患者血小板降低，影響患者治療，但經過科學管理，該不良反應可控可管理。

總體而言，隨著對肝癌領域的不斷探索，肝癌治療已不再局限于靶向治療、介入治療和免疫治療等單一療法，而是朝著多學科綜合治療模式方向發展。另外，鑒于HCC的異質性，部分人群對介入治療和相關藥物呈現耐藥性，且不同藥物聯用的治療效果不一，未來需針對不同特征的人群開發不同性質的新藥物，探索更多治療方式，并實現個體化治療，以獲得更好的治療反應和生存優勢，更好地指導臨床選擇合適的治療方法。

參考文獻：

1. 袁振剛, 葉勝龍. 肝細胞癌系統治療策略：現狀和前景 . 中華肝臟病雜志, 2024, 32(6) : 565-571.

2. 肖正芳, 鄭游冰,鄧飛燕,等. 基于TACE聯合治療原發性肝細胞癌的研究進展. 介入放射學雜志,2024,33:688-692.

3. Zhang JX, Chen P, Liu S, et al. Safety and efficacy of transarterial chemoembolization and immune checkpoint inhibition with camrelizumab for treatment of unresectable hepatocellular carcinoma . J Hepatocell Carcinoma . 2022 Mar 31:9:265-272.

撰寫：Robert

審校：Robert

排版：Sophia

執行：Faline

本平臺旨在為醫療衛生專業人士傳遞更多醫學信息。本平臺發布的內容，不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議。如該等信息被用于了解醫學信息以外的目的，本平臺不承擔相關責任。本平臺對發布的內容，并不代表同意其描述和觀點。若涉及版權問題，煩請權利人與我們聯系，我們將盡快處理。