作者： 孔令秋

來源：孔較瘦

評估PFO及相關(guān)綜合征需要一套標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的方法，獲取其超聲心動圖和多普勒特征，主要包括：經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）及右心聲學(xué)造影技術(shù)等。

不同超聲心動圖診斷方法具有不同的觀察角度，為了更好地評估PFO，需要將不同的超聲心動圖診斷相互結(jié)合全面綜合評估，如包括對PFO的檢出及量化其大小、形狀、缺損周圍組織的邊界、分流的程度與方向等情況。

TEE可清楚觀察房間隔解剖結(jié)構(gòu)，常被譽(yù)為是PFO形態(tài)評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”和首選方法。通常根據(jù)TEE測量PFO分離高度的大小，將PFO分為大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0～3.9 mm）和小PFO（≤1.9mm）三種類型。有效Valsalva動作后測量的最大PFO開放直徑接近其真實(shí)大小。

根據(jù)PFO的結(jié)構(gòu)特征，可將其分為簡單型PFO和復(fù)雜型PFO兩種類型。簡單型PFO的特征為：長度短（＜8 mm）、無房間隔膨脹瘤）、無過長的下腔靜脈瓣或希阿里氏網(wǎng)、繼發(fā)隔無肥厚（≤6 mm）及不合并房間隔缺損。不能滿足上述條件為復(fù)雜型PFO。對PFO進(jìn)行分類，有助于指導(dǎo)PFO封堵治療。

檢查中將探頭插入至食管中段（深度約30～40 cm），彩色多普勒增益設(shè)置在較低水平，使二維及彩色多普勒并排成像。從0°開始，每次遞增15°，以完整觀察房間隔。

主要采用以下2個(gè)切面觀察卵圓孔的大小及隧道長度及分流情況：食管中段主動脈短軸切面（50°～70°）：測量PFO右心房分流口至主動脈根部距離等。食管中段雙腔靜脈切面（90°～120°）：測量從PFO右心房面分流口至上腔靜脈口的距離等。

PFO常規(guī)測量方法：測量其隧道長度，分離高度

由于PFO是一個(gè)三維解剖結(jié)構(gòu)，而且隨心動周期、呼吸運(yùn)動等，其大小、形狀會發(fā)生變化。二維超聲所測量的僅僅是“隧道樣結(jié)構(gòu)”的長度和高度，而忽視了其“寬度”評估，所以并不能完全反應(yīng)其解剖特點(diǎn)。

作為三維隧道樣結(jié)構(gòu)，PFO測量容易被忽視其開口寬度

實(shí)時(shí)三維超聲，尤其是在TEE檢查中，可從任意切面觀察PFO形態(tài)，有學(xué)者提出基于三維超聲的PFO標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語（表-1）。

三維成像模式下，PFO隧道長度、高度和寬度的測量方法。PFO隧道“長度”是一個(gè)相對為人熟悉的術(shù)語，它描述了PFO的左右心房開口之間的距離，二維超聲中原發(fā)隔和繼發(fā)隔間分離的距離，則為PFO“高度”，有的文獻(xiàn)中，也用“寬度”來代替這一術(shù)語。但在引入三維超聲后，我們建議使用“寬度”專門來描述PFO在心側(cè)開口的橫徑大小。

表-1 卵圓孔未閉三維相關(guān)參數(shù)

除了測量PFO隧道寬度外，使用三維超聲可以在心房側(cè)視角，對PFO進(jìn)行更為細(xì)致的評估，這樣不僅可以準(zhǔn)確測量上述參數(shù)，還可以用于排除雙孔隧道等畸形。

圖A：常規(guī)測量方法，顯示PFO高度和寬度均較小；B-I：使用3D-TEE在左、右心房側(cè)開口處進(jìn)行重新評估，顯示其寬度明顯增加，需要使用型號較大的封堵器以減少殘余分流

實(shí)時(shí)三維超聲顯示pfo形態(tài)，左下圖為pfo心房側(cè)開口，可見其呈典型鯰魚嘴形態(tài)，寬度較大

實(shí)時(shí)三維超聲顯示pfo形態(tài)，右圖為pfo心房側(cè)開口，可見其呈典型鯰魚嘴形態(tài)，寬度較大

圖3 初次超聲評估顯示PFO高度、寬度、長度均較小，三維超聲顯示心房側(cè)開口巨大

三維超聲顯示心房側(cè)開口巨大

三維超聲顯示心房側(cè)開口巨大

目前，還沒有一種方法可以明確用于指導(dǎo)PFO封堵器械的選擇。一些操作人員推薦球囊進(jìn)行尺寸測量，但實(shí)際上球囊所測寬度數(shù)據(jù)與3D-TEE非常接近。Amplatz 等PFO封堵器最新說明書中，也建議充分考慮PFO隧道長度、房間隔膨脹瘤大小和房間隔的厚度。

根據(jù)我們和其他作者的經(jīng)驗(yàn)，PFO隧道「寬度」是反應(yīng)隧道大小較好的參數(shù)，也是術(shù)前選擇封堵器的重要參考。因?yàn)镻FO封堵器兩側(cè)傘盤大小并不相同，所以在選擇封堵器時(shí)，右傘盤的直徑必須超過PFO右心房開口寬度，同樣，左傘盤也應(yīng)該大于PFO左側(cè)開口寬度。否則，可能會因覆蓋不全，出現(xiàn)殘余分流。

根據(jù)PFO右房開口寬度，選擇右傘盤尺寸

盡管PFO隧道長度相對較小，但在根據(jù)隧道寬度制定手術(shù)策略時(shí)，可能需要較大型號的封堵傘。所以，在超聲檢查過程中，除了獲得PFO尺寸外，還應(yīng)在食管中段45°左右的切面，測量房間隔前后伸展徑，以保證有充足空間容量較大的封堵器，而不至于對心房壁、主動脈竇等重要結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。

該讀書筆記根據(jù)葛均波院士主審、本人主編的心超小紅書《手把手教你學(xué)超聲心動圖》整理。

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