引言

當(dāng)突發(fā)嚴(yán)重哮喘發(fā)作，醫(yī)生全力搶救后轉(zhuǎn)危為安，卻因未進(jìn)入ICU治療而被保險(xiǎn)公司拒賠重疾險(xiǎn)，這樣的拒賠理由是否合理？本案將揭示保險(xiǎn)公司在重疾定義上的"機(jī)械解讀"與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐之間的巨大鴻溝。

案情簡(jiǎn)介

2023年3月，張先生因突發(fā)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作被緊急送醫(yī)。醫(yī)院病歷記載："患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，血氧飽和度降至70%，出現(xiàn)意識(shí)模糊，立即給予氣管插管機(jī)械通氣、大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈注射等搶救措施，經(jīng)6小時(shí)搶救后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。"張先生住院治療15天后出院，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用8萬余元。

張先生曾于2022年購買某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)，條款中"嚴(yán)重哮喘"定義包括："必須滿足以下所有條件：1. 因嚴(yán)重呼吸困難住院治療；2. 臨床檢查證實(shí)存在嚴(yán)重氣道阻塞（FEV1小于預(yù)計(jì)值的60%）；3. 必須持續(xù)使用機(jī)械通氣治療至少48小時(shí)；4. 必須入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療。"保險(xiǎn)公司以"未入住ICU且機(jī)械通氣未達(dá)48小時(shí)"為由拒賠，張先生遂提起訴訟。

醫(yī)學(xué)視角：嚴(yán)重哮喘的臨床診治標(biāo)準(zhǔn)

從醫(yī)學(xué)角度看，嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作是一種可能危及生命的緊急狀況。根據(jù)全球哮喘防治倡議(GINA)指南，嚴(yán)重哮喘發(fā)作的臨床特征包括：靜息時(shí)呼吸困難、說話不成句、呼吸頻率增快(>30次/分)、心率增快(>120次/分)、血氧飽和度<90%、FEV1<60%預(yù)計(jì)值等。治療上需立即給予氧療、高劑量吸入或靜脈用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑，嚴(yán)重者需氣管插管機(jī)械通氣。

本案中，張先生的血氧飽和度降至70%，出現(xiàn)意識(shí)模糊，已符合危重哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床實(shí)踐中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者對(duì)初始治療的反應(yīng)決定是否轉(zhuǎn)入ICU。部分患者經(jīng)急診搶救后病情迅速改善，可能無需轉(zhuǎn)入ICU，但這并不意味著病情不嚴(yán)重。保險(xiǎn)公司將"入住ICU"作為理賠必要條件，忽視了臨床治療的個(gè)體化原則。

何帆律師解讀

本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)公司對(duì)"嚴(yán)重哮喘"定義的合理性及其適用問題。從法律角度分析，保險(xiǎn)公司拒賠理由存在以下問題：

首先，保險(xiǎn)合同對(duì)"嚴(yán)重哮喘"的定義存在過度限制治療方式的嫌疑。將"入住ICU"和"機(jī)械通氣48小時(shí)"作為必要條件，實(shí)質(zhì)上是以治療方式來定義疾病嚴(yán)重程度，這與《保險(xiǎn)法》第十九條關(guān)于"免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款無效"的規(guī)定相沖突。類似判例中，法院普遍認(rèn)為保險(xiǎn)公司不得通過限定治療方式來不當(dāng)限制被保險(xiǎn)人獲得理賠的權(quán)利。

其次，保險(xiǎn)公司對(duì)條款的解釋違背醫(yī)學(xué)常識(shí)。嚴(yán)重哮喘的臨床嚴(yán)重程度應(yīng)根據(jù)癥狀、體征和檢查結(jié)果綜合判斷，而非單純依據(jù)治療場(chǎng)所或治療時(shí)長。本案中，張先生已出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和意識(shí)障礙，接受了氣管插管機(jī)械通氣，完全符合醫(yī)學(xué)上的危重哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司要求必須入住ICU，忽視了臨床醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況作出的專業(yè)判斷。

第三，保險(xiǎn)公司未充分考慮搶救成功的特殊情況。張先生之所以未轉(zhuǎn)入ICU，正是因?yàn)榧痹\搶救及時(shí)有效，使病情在短時(shí)間內(nèi)得到控制。若按保險(xiǎn)公司邏輯，搶救越及時(shí)有效反而越難獲得理賠，這顯然違背保險(xiǎn)補(bǔ)償原則的初衷。

從司法實(shí)踐看，類似案件中法院通常會(huì)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行審查：1.條款定義是否符合醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.限定治療方式是否具有醫(yī)學(xué)必要性；3.被保險(xiǎn)人病情是否實(shí)質(zhì)上符合疾病的嚴(yán)重特征；4.保險(xiǎn)公司是否盡到對(duì)限制性條款的明確說明義務(wù)。

在本案情形下，法院很可能認(rèn)定保險(xiǎn)公司的拒賠理由不成立。一方面，張先生的病情已實(shí)質(zhì)符合嚴(yán)重哮喘的醫(yī)學(xué)特征；另一方面，保險(xiǎn)公司將"入住ICU"作為必要條件的條款屬于不當(dāng)限制被保險(xiǎn)人權(quán)益的格式條款。

需要特別提醒的是，每個(gè)案件的具體情況可能存在細(xì)微差別，如保險(xiǎn)合同的具體表述、被保險(xiǎn)人的實(shí)際治療過程、醫(yī)療記錄的具體內(nèi)容等，這些細(xì)節(jié)都可能影響最終裁判結(jié)果。被保險(xiǎn)人在遭遇類似拒賠時(shí)，應(yīng)全面收集醫(yī)療證據(jù)，仔細(xì)核對(duì)保險(xiǎn)條款，必要時(shí)尋求專業(yè)法律幫助。

對(duì)比案例：類似病情不同判決

在另一類似案件中，李女士因哮喘急性發(fā)作住院治療，保險(xiǎn)公司同樣以"未入住ICU"為由拒賠，但法院最終判決保險(xiǎn)公司勝訴。究其原因，主要有以下幾點(diǎn)不同：

第一，李女士的保險(xiǎn)條款中明確將"必須入住ICU治療"列為理賠必要條件，并用加粗字體特別提示，法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司已盡到提示說明義務(wù)；

第二，李女士的醫(yī)療記錄顯示其血氧飽和度最低為88%，未達(dá)到危重標(biāo)準(zhǔn)，且僅使用無創(chuàng)通氣而非氣管插管；

第三，李女士的FEV1檢查結(jié)果為預(yù)計(jì)值的65%，未達(dá)到條款約定的"小于60%"標(biāo)準(zhǔn)。

這兩個(gè)案例的對(duì)比表明，保險(xiǎn)理賠糾紛中，條款的具體表述、醫(yī)療記錄的詳細(xì)程度、被保險(xiǎn)人的實(shí)際病情嚴(yán)重程度等因素都會(huì)影響裁判結(jié)果。被保險(xiǎn)人在投保時(shí)應(yīng)仔細(xì)閱讀條款，特別關(guān)注疾病定義和理賠條件；在理賠時(shí)應(yīng)確保醫(yī)療記錄完整反映病情嚴(yán)重程度；在遭遇拒賠時(shí)應(yīng)根據(jù)自身情況有針對(duì)性地維護(hù)權(quán)益。

結(jié)語：專業(yè)律師，破解理賠困局的 “金鑰匙”

自己跟保險(xiǎn)公司協(xié)商理賠，就像拿著 “鈍刀” 砍 “亂麻”，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還容易因不專業(yè)陷入被動(dòng)。看看張先生的案子，涉及醫(yī)學(xué)急救標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)雜保險(xiǎn)條款的雙重挑戰(zhàn)，普通法律工作者很難兼顧其中的專業(yè)細(xì)節(jié)。

何帆律師團(tuán)隊(duì)在這類糾紛中就顯得尤為突出。憑借醫(yī)學(xué)背景，他能快速梳理復(fù)雜病歷，精準(zhǔn)定位對(duì)被保險(xiǎn)人有利的醫(yī)學(xué)證據(jù)；曾擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問的經(jīng)歷，讓他熟知各類拒賠套路和合同漏洞；豐富的訴訟策略庫，針對(duì)不同案情定制專屬維權(quán)方案；再加上多年法官審理保險(xiǎn)糾紛案件積累的經(jīng)驗(yàn)，更能提前預(yù)判案件走向，掌握主動(dòng)權(quán)。

每個(gè)保險(xiǎn)拒賠案件都是獨(dú)一無二的 “拼圖”，張先生勝訴的經(jīng)驗(yàn)無法簡(jiǎn)單復(fù)制到其他案例。如果你正為拒賠發(fā)愁，千萬不要盲目行動(dòng)。聯(lián)系何帆律師團(tuán)隊(duì)，讓專業(yè)的人用專業(yè)的方法，為你的合法權(quán)益保駕護(hù)航，打贏這場(chǎng)理賠 “保衛(wèi)戰(zhàn)”！