引言

當醫學治療方案的進步與保險合同條款的滯后性產生沖突時，保險理賠糾紛往往隨之而來。一位潰瘍性結腸炎患者在接受部分結腸切除手術后申請重疾險理賠，卻因未達到保險條款中"全結腸切除"的要求而遭拒賠。這起案件不僅關乎個體的保險權益，更折射出保險條款與醫學實踐之間的深層矛盾。

案情簡介

2021年3月，王某投保了一份重大疾病保險，保險條款中明確將"嚴重潰瘍性結腸炎"列為保障范圍，定義為"伴有致命性電解質紊亂的急性暴發性潰瘍性結腸炎，病變累及全結腸，表現為嚴重的血便和系統性癥狀體征，已經造成瘺管并伴有腸梗阻或腸穿孔，治療通常采取全結腸切除和回腸造瘺術"。2022年8月，王某因病情惡化住院治療，診斷為潰瘍性結腸炎（全結腸型），出現嚴重血便、電解質紊亂等癥狀，經多學科會診后行"腹腔鏡下左半結腸切除術"。術后病理證實為潰瘍性結腸炎伴部分腸段壞死。王某向保險公司申請重大疾病保險金理賠，保險公司以"未進行全結腸切除"為由拒賠，認為不符合合同約定的手術方式要求。

醫學視角下的潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要累及結腸黏膜和黏膜下層。醫學上根據病變范圍可分為直腸炎、左半結腸炎和全結腸炎。全結腸型潰瘍性結腸炎病變范圍廣泛，臨床常表現為腹瀉、血便、腹痛及全身癥狀，嚴重者可出現中毒性巨結腸、腸穿孔等危及生命的并發癥。

傳統治療確實以全結腸切除為主，但隨著醫學技術進步，對于部分選擇性病例，在嚴格評估后可考慮節段性結腸切除術。本案中，患者雖為全結腸型病變，但壞死主要集中在左半結腸區域，且無穿孔表現，因此醫生選擇了創傷更小的左半結腸切除術。這種治療方案符合現代醫學"損傷控制"理念，既能有效控制病情，又最大限度保留腸道功能。

何帆律師解讀

本案爭議焦點在于保險條款對治療方式的限定是否合理，以及這種限定在醫學技術進步背景下應如何解釋。

首先，從合同解釋原則看，保險條款將"全結腸切除"作為理賠必要條件，屬于對治療方式的限定。根據保險法及相關司法解釋，對格式條款的理解存在兩種以上解釋時，應作出不利于條款提供方的解釋。現代醫學已不再將全結腸切除作為唯一治療方案的情況下，保險公司仍堅持該要求，顯然限制了被保險人的治療選擇權。

其次，從醫學合理性角度，保險條款的疾病定義應當符合醫學發展規律。隨著微創技術和精準醫學發展，潰瘍性結腸炎的治療已從"一刀切"走向個體化。要求所有患者都必須接受全結腸切除既不科學，也不符合患者利益。法院在類似案件中曾指出，保險條款不應以限定治療方式來剝奪被保險人獲得先進醫療技術的權利。

再者，從條款設計目的看，嚴重潰瘍性結腸炎的保障本質是針對疾病嚴重程度，而非特定手術方式。本案患者已滿足"病變累及全結腸"、"嚴重血便和系統性癥狀"等核心要件，僅因手術方式不同而被拒賠，有違保險補償原則。

值得注意的是，保險公司在條款中未明確說明為何必須全結腸切除才能理賠，也未提供醫學依據支持這一限定。根據保險法規定，對免責條款保險公司負有明確說明義務，否則該條款不產生效力。

在司法實踐中，已有多個判例支持被保險人按醫學常規選擇治療方式的權利。例如某案件中，法院明確指出"保險條款對疾病的定義不應限制醫學技術進步帶來的治療選擇"。類似的，在冠狀動脈搭橋術理賠糾紛中，法院也認為隨著醫學發展，微創手術應被視為與傳統開胸手術等效的治療方式。

當然，個案結果可能因具體案情而異。如果保險公司能證明限定治療方式有充分醫學依據，或該限定在締約時已明確告知且被接受，結果可能不同。但就本案而言，在缺乏合理醫學依據的情況下，單純以未達手術標準拒賠難以獲得法律支持。

對比案例

在另一起類似案件中，李某因潰瘍性結腸炎行部分結腸切除術后申請理賠被拒，法院卻支持了保險公司主張。該案特殊之處在于：1)保險條款明確將"全結腸切除"列為理賠必要條件，并用加粗字體特別提示；2)投保時保險公司提供了詳細條款說明，并有書面確認記錄；3)李某病情尚屬中度活動期，醫學評估認為并不急需手術干預，部分切除是患者主動選擇而非醫療必需。

這兩個案例看似相似，結果卻截然不同，關鍵在于：1)條款提示說明是否充分；2)治療選擇是否符合醫學必要性。前案中手術方式是病情所需的合理選擇，而后案中患者有更多治療選擇余地。這提醒我們，保險理賠糾紛中細節決定成敗，看似相似的案情可能因某個關鍵因素而導致完全不同的裁判結果。

結語：專業律師，為你的權益精準護航

遭遇重疾險拒賠，自己跟保險公司 “掰扯”，不僅耗費精力，還可能因為不熟悉法律和醫學知識陷入被動。就像王某的案子，涉及醫學治療方案和保險條款的雙重博弈，普通法律工作者可能難以兼顧兩者。

何帆律師憑借醫學背景，能快速讀懂復雜病歷，抓住關鍵證據；曾擔任保險公司法律顧問的經歷，讓他對拒賠套路和合同漏洞了如指掌；豐富的訴訟策略庫，針對不同案情能 “私人訂制” 維權方案；加上多年法官審理保險糾紛案件的經驗，更能精準預判案件走向。這些優勢，是普通人自行處理或普通法律工作者難以企及的。