胃腸淋巴瘤是一類較為罕見的胃腸道腫瘤，其診斷相對困難且治療策略復雜，是腫瘤臨床實踐中的痛點和難點。在近日召開的大連星海醫學論壇第六屆腫瘤綜合治療學術會議上，哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院張清媛教授針對胃腸淋巴瘤的診治與發展進行了精彩的匯報，醫脈通特邀張清媛教授進行專訪，就相關熱點問題展開探討。

張清媛 教授

• 主任醫師，二級教授，博士生導師

• 腫瘤學國家重點專科帶頭人

• 國家百千萬人才工程入選者

• 國家突出貢獻中青年專家

• 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會副主任委員

• 中國臨床腫瘤學會乳腺癌專家委員會副主任委員

• 黑龍江省抗癌協會乳腺癌專業委員會主任委員

胃腸淋巴瘤是相對罕見的消化道腫瘤，其診斷相對復雜，易與其他疾病混淆，可否請您結合臨床經驗，談談胃腸淋巴瘤的診斷存在哪些難點？

張清媛教授

胃腸淋巴瘤可分為原發性與繼發性兩類，其中原發性胃腸道淋巴瘤的診斷標準自1961年確立，指淋巴瘤原發于胃腸道，初診時無淺表或縱隔淋巴結受累，區域淋巴結受累僅限于引流胃腸道的局部淋巴結，同時無肝脾浸潤、骨髓侵犯及外周血異常。原發性胃腸淋巴瘤占結外淋巴瘤的約三分之一，在胃腸道惡性腫瘤中占比約1%至4%，確屬相對罕見。繼發性淋巴瘤指系統性淋巴瘤累及胃腸道，臨床更為多見。

原發性胃腸淋巴瘤以B細胞淋巴瘤為主，約占90%，T細胞淋巴瘤較為少見。值得注意的是，2022年世界衛生組織（WHO）分類及國際共識分類（ICC）對于T細胞淋巴瘤的分類有所更新，主要涉及某些惰性T細胞亞型，特別是針對克隆性T/NK細胞增殖性疾病的診斷，這有助于將其與慢性胃腸道炎癥等非腫瘤性疾病進行更清晰的鑒別區分。

臨床中，原發性胃腸淋巴瘤的診斷存在顯著挑戰，其臨床癥狀常缺乏特異性，多表現為非特異性的上腹部不適、胃腸道不適、腹痛、腹脹、消瘦等，與胃炎、腸炎、消化性潰瘍或胃腸道腫瘤等疾病癥狀重疊。部分患者可表現為頑固性腹瀉、穿孔或梗阻等更為嚴重的癥狀，而另一些患者則可能僅表現為慢性、惰性的胃腸道不適。現階段確診胃腸淋巴瘤的核心手段依賴于病理組織學檢查，主要包括胃腸內鏡檢查及活檢。然而，胃腸淋巴瘤的內鏡下表現常不具特異性，在疾病早期易誤診為非特異性炎癥；當病灶表現為腫塊性病變時，也可能被誤判為癌性病變。此外，若淋巴瘤浸潤位置較深，內鏡活檢可能因取材深度不足或組織量不充分而影響后續診斷、總體而言，胃腸淋巴瘤的病理診斷要求由經驗豐富的病理醫師進行細致的形態學、免疫表型及分子遺傳學分析，以完成準確的診斷和鑒別診斷。

盡管發病率相對較低，但胃腸淋巴瘤帶來的疾病負擔同樣沉重。可否請您分享一下，當前臨床中對于胃腸淋巴瘤主要采取哪些治療手段？

張清媛教授

胃腸淋巴瘤的治療策略需依據分期及病理亞型進行個體化制定，其分期主要采用Lugano分期系統。而在病理亞型方面，胃腸淋巴瘤的發病具有地域與部位特異性，其中胃淋巴瘤占總體發病的60%-70%，是我國最常見類型；小腸淋巴瘤約占20%，中東地區發病率較高而歐美較低；回盲部、十二指腸及肝脾淋巴瘤相對罕見。不同病理亞型的分布亦存在地域差異，例如伯基特淋巴瘤多與瘧疾感染相關，在非洲呈地方性流行，而散發病例常與EB病毒感染、免疫抑制狀態或自身免疫性疾病相關。

胃腸淋巴瘤的治療原則強調病因干預與分層管理。例如，胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤占原發性胃淋巴瘤的45%，其發病與幽門螺桿菌（Hp）感染密切相關。現行診療指南推薦，對于Hp陽性且病變局限于黏膜而無淋巴結轉移的患者，首選標準Hp根除治療。完全緩解通常需6個月以上隨訪觀察，期間無需積極干預。若根除治療無效、存在淋巴結浸潤或存在染色體易位等難治性遺傳學異常，則需升級至抗CD20單抗靶向治療、受累野放療或免疫化療。值得注意的是，因其胃癌發生風險顯著高于普通人群，Hp根除后此類患者仍需長期隨訪。

對于胃彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）等侵襲性亞型，Hp根除治療效果有限，應參照系統性DLBCL采用R-CHOP方案等治療策略，局限期病變可聯合局部放療。放療在惰性淋巴瘤中具重要地位，但因其易導致胃腸道不良事件，因此我國臨床實踐中對放療的應用相對保守。2023年。MD Anderson癌癥中心的研究證實，低劑量放療對胃MALT淋巴瘤的完全緩解率與高劑量相當，且顯著降低放射性腸損傷風險。該研究的突破性進展或可為我國的臨床實踐帶來啟示。

此外，不同部位淋巴瘤的生物學行為也會顯著影響治療決策。例如，十二指腸濾泡性淋巴瘤多呈惰性病程，病變表淺且進展緩慢，高強度治療并無必要，建議采取觀察等待策略；而腸病相關T細胞淋巴瘤（EATL）和單形性親上皮性腸T細胞淋巴瘤（MEITL）等空腸淋巴瘤常為高度侵襲性亞型，需探索新型治療策略以改善預后。

綜上，胃腸淋巴瘤的臨床管理需整合精準分期、病理分型、感染因素及部位特性，強調從根除Hp的病因治療到分層化放化療/靶向治療的系統性策略，同時關注地域流行病學特點對診療路徑的影響。

胃腸淋巴瘤的治療進展相對緩慢，放療以及以利妥昔單抗和化療為基礎的全身治療是該瘤種的主要治療策略，展望未來，您認為哪些新治療策略可能帶來重大變革？

張清媛教授

在大多數情況下，胃腸淋巴瘤的治療策略主要依據不同亞型遵循相應的淋巴瘤治療原則。這其中，發病率低而侵襲性高且預后不良的亞型通常最具挑戰性。例如EATL，其在歐美國家更為常見，我國相對少見且易誤診。該病常以頑固性腹瀉為首發癥狀，該病起病兇險，除嚴重腹瀉外，常伴有腸道潰瘍、出血，疾病進展迅速且預后極差，常規CHOP方案治療下5年生存率不足30%。因此，早期識別至關重要。乳糜瀉是EATL早期的重要特征，約半數II型難治性乳糜瀉（RCD-II）會進展為EATL，因此2020年WHO淋巴瘤分類將RCD-II特別單列。

對于早期表現為難治性乳糜瀉的患者，應用糖皮質激素或免疫抑制劑效果不佳，僅為短暫控制。現有研究提示,其發病機制可能與JAK/STAT等信號通路以及NK細胞的p46靶點相關，因此相關的抗體偶聯藥物（ADC）以及CAR-T療法正在探索中。

而對于CD30陽性的EATL，維布妥昔單抗聯合化療是可選策略之一。此外，針對Burkitt淋巴瘤等難治亞型，抗CD52單抗同樣取得了長足的發展。總體而言，靶向治療、ADC和免疫治療等新策略為越來越多的難治性患者提供了延長生存期的可能性。期待這些領域在未來進行更深入的研究和探索。

撰寫：Babel

審核：張清媛 教授

排版：Babel

執行：Aurora

醫脈通是專業的在線醫生平臺，“感知世界醫學脈搏，助力中國臨床決策”是平臺的使命。醫脈通旗下擁有「臨床指南」「用藥參考」「醫學文獻王」「醫知源」「e研通」「e脈播」等系列產品，全面滿足醫學工作者臨床決策、獲取新知及提升科研效率等方面的需求。

本平臺旨在為醫療衛生專業人士傳遞更多醫學信息。本平臺發布的內容，不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議。如該等信息被用于了解醫學信息以外的目的，本平臺不承擔相關責任。本平臺對發布的內容，并不代表同意其描述和觀點。若涉及版權問題，煩請權利人與我們聯系，我們將盡快處理。