一文了解冠脈PCI術后相關糾紛鑒定要點……

來源 | 醫脈通

作者 | 奔走的急診老劉

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后發生腦梗，鑒定為術后并發癥處理不及時導致，PCI圍術期管理還需謹慎。

案件回顧

66歲老年女性患者，因“發作性胸痛30年，再發1周”入住某醫院。

既往高血壓史30年。入院專科檢查：血壓160/120ｍｍHg，神清，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率77次/分，律不齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢肌力及肌張力正常。心電圖：部分導聯ST-T段改變；心臟彩超：雙房、左心室增大，節段性室壁運動異常伴下壁基底膨出，左心室壁不均勻性增厚，升主動脈瘤樣增寬，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流，主動脈瓣少量反流，左心功能減低，中度肺動脈高壓。入院診斷為冠心病，高血壓，腎動脈支架植入術后，心房顫動。

入院后，醫方于9月3日在局麻下行冠狀動脈造影術＋經皮冠狀動脈成形術＋支架植入術，術中于左前降支病變處植入2.25ｍｍ×24ｍｍ、2.4ｍｍ×38ｍｍ、3.0ｍｍ×38ｍｍ PE支架3枚。術后予以抗凝、調脂、擴張冠脈等治療。

9月4日，患者右臂穿刺點愈合良好，右下肢股動脈穿刺點皮下淤血，皮下可觸及較大血腫，注射器穿刺抽出約25ｍl血性液體。后予以制動及局部處理。

9月7日，患者出現左側肢體偏癱，神志模糊，溝通不應，查CT示：腦多發腔梗。神經內科會診建議脫水降顱壓、抗自由基腦保護治療。

9月8日病情好轉，轉入神經內科予以抗血栓、活血化瘀、脫水、輸血、清除氧自由基及改善代謝等治療。

血紅蛋白數值：9月1日129g/L、9月2日123g/L、9月5日102g/L、9月7日 68g/L、9月8日65g/L、9月9日 63g/L、9月10日74g/L、9月11日68g/L、9月12日71g/L、9月15日86g/L。

9月17日入住燒傷整形科，專科檢查：右腹股溝創面直徑約10cm，表面黑色痂皮覆蓋，痂皮邊緣間有滲液滲出，有異味；基底腫脹，質硬。診斷為右腹股溝手術后皮膚壞死，冠心病，腦梗死，高血壓。予創面清創換藥等治療。

12月2日轉至康復科治療。

家屬將醫方訴至法院要求賠償。法院委托鑒定中心對本案進行鑒定。鑒定中心出具鑒定意見書指出：

1.醫方的過錯分析

（1）醫方在術后拔管時間過早，對穿刺部位觀察不仔細、處理不到位，未能及時有效止血，是患者后期出現貧血、右腹股溝皮膚壞死的主要原因。

（2）在患者血紅蛋白數值明顯下降的過程中，醫方沒有及時糾正貧血，無詳細的血壓監測記錄。并且在診斷腦梗死后給予脫水治療，從而導致腦血流灌注不足。

（3）醫患溝通不到位：關于心房顫動的發生、發展及預后等與患方溝通不夠。慢性心房顫動患者有較高的栓塞發生率。過去有栓塞病史、瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心室擴大、冠心病等使發生栓塞的危險性更大。

2.因果關系分析

穿刺部位出血為臨床可以預見但難以完全避免的并發癥，但醫方在此并發癥發生后未能給予及時有效的診治，是患者后期出現貧血、右腹股溝皮膚壞死的主要原因；右股動脈穿刺點大量滲血導致患者短期內發生嚴重貧血，血紅蛋白從129g/L下降至68g/L，醫方沒有及時糾正貧血，并且在診斷腦梗死后給予脫水治療，從而導致腦血流灌注不足。另外，該患者有原發性高血壓史30年、心肌梗死史，再加上患者為老年女性等，其自身病情也是栓塞發生的高危因素。綜合考慮，醫方過錯行為與患者腦梗死原因力為同等原因。

最終，法院采納鑒定中心意見，判決醫方承擔50%的賠償責任，賠償患方各項損失共計30余萬元。

冠脈PCI術后相關糾紛鑒定要點

冠脈PCI技術越來越成熟，隨著技術的推廣，治療病例增多，PCI術后相關醫療糾紛也隨之增加。

PCI術后并發癥的產生大多與患者自身因素有關，但醫療行為對PCI術后恢復預后有著極大的影響。醫療損害鑒定的主要任務是對醫療行為正確與否的判斷，PCI術后并發癥的產生與治療相關的因素有關，主要包括：

（1）術前評估不足，沒有嚴格掌握手術適應證；

（2）不遵守操作常規，技術不熟練；

（3）術后并發癥未能及時發現，未能及時采取有效措施處理等。

這類糾紛在進行司法鑒定時，鑒定專家會著重以下幾方面的評估：

1.PCI術前評估及適應證選擇是否得當

具有PCI術適應證是醫療機構開展治療的合理性前提。術前評估主要就是權衡收益和風險，收益大于風險即可為相對適應證，反之，則為相對禁忌證。術前評估對手術方式的選擇、手術結果及預后等密切關聯。

醫生應對患者情況進行評估，包括血管病變情況、心肌缺血狀況、全身情況、出血風險等；還需要評估醫方自身情況，包括介入操作水平、處理并發癥的能力、其他科室輔助支持能力等。

2.PCI術前準備是否充分

PCI術前需要進行一定準備，包括抗血小板制劑使用、改善心肌缺血、治療心律失常等。還需要充分告知，對于手術方式的選擇要充分告知并明確可選擇的手術方式、各手術方式的優缺點，手術可能存在的風險和各種并發癥。

3.PCI術中操作是否得當

PCI術中操作需要謹慎，避免暴力操作；對于不同位置的病變采用合理的處理策略，可在術中可以輔以血管內超聲技術以明確支架大小、膨脹是否充分及定位是否準確等；根據病變情況選擇合適品類的支架；對于無法充分擴張的纖維性或嚴重鈣化病變，采用旋磨術提高鈣化病變PCI成功率等。

4.術后監測是否得當

?術后需要嚴密觀察生命體征，復查心電圖和心肌酶等檢查，記錄尿量，注意血容量補充；

?注意穿刺部位有無出血或血腫，經股動脈穿刺途徑者，注意足背動脈搏動情況；

?術后需要長期服用抗血小板藥物治療，需要注意有無皮膚瘀斑、黑便、血尿等出血跡象；

?PCI術后患者一旦出現胸痛、胸悶等情況，要高度注意，及時行心電圖、心肌酶譜檢查，必要時行冠狀動脈造影。

5.并發癥的處理是否及時得當

PCI并發癥包括急性冠脈閉塞、動脈夾層、無復流、冠脈穿孔、支架脫載、出血等。對于并發癥的發生，可以通過術前謹慎評估、術中謹慎操作、預防性藥物治療等方法避免并發癥的發生。但并發癥是無法完全規避的，當并發癥發生后，醫方應盡早診斷，并采用合理的方法進行救治，避免并發癥導致嚴重后果。

本周案件中，患者首先發生的是穿刺處血管局部并發癥。股動脈穿刺并發癥可以表現為穿刺點及腹膜后血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈夾層或閉塞。穿刺點的血腫不難診斷，少量局部出血或小血腫且無癥狀時，可不予處理；血腫較大、出血過多且血壓下降時，應充分加壓止血，并適當補液或輸血。

本案醫方顯然沒有積極地去處理血腫，導致患者血紅蛋白明顯降低，也沒有密切監測患者的生命體征，評估患者血管灌注情況，導致患者最終發生腦血管病。

如何規避PCI相關醫療風險？

針對鑒定專家評估醫療過錯中涉及的方面，臨床醫生在實施PCI治療時需要注意以下幾點：

1.術前：嚴格評估與充分準備

首先，要精準把握適應證，嚴格遵循指南（如ESC/AHA），結合患者冠脈病變特點（SYNTAX評分）、臨床癥狀、合并癥（如腎功能、出血風險HAS-BLED評分）、生活質量需求等綜合評估，避免過度治療。高危患者重點篩查：老年、糖尿病、慢性腎病、既往卒中/出血史、左心功能不全者，需多學科協作（心內、心外、麻醉科）評估PCI vs. CABG（冠脈搭橋）的獲益風險比。

其次，優化術前準備。規范雙聯抗血小板治療（DAPT，如阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛），確認藥物反應性（必要時行基因檢測或血小板功能試驗）；高血壓患者控制血壓＜140/90 mmHg；糖尿病患者調整血糖。

最后，充分告知、知情同意。明確告知手術必要性、替代方案（藥物/CABG）、具體步驟、預期效果；重點溝通并發癥風險及應對預案；對房顫患者強調抗凝與抗血小板的平衡及栓塞/出血雙重風險。

2.術中：規范操作與應急保障

術者應精細操作技術：優先選擇橈動脈路徑（降低出血風險），股動脈穿刺時使用超聲引導定位，避免反復穿刺損傷血管；

病變處理：鈣化病變預旋磨，分叉病變選用合理術式（如DK Crush），支架尺寸選擇參考腔內影像（IVUS/OCT），確保貼壁良好；

抗凝管理：精準計算肝素用量（ACT監測），高出血風險者考慮比伐盧定；

術者與助手、護士、技師實時溝通，異常情況（如血壓驟降、胸痛）立即暫停操作并排查原因。

3.術后：系統化監測與個體化管理

早期（24-72小時）關鍵監測時段，需要對穿刺部位、血紅蛋白、血液動力學、神經功能等進行監測，發現異常情況盡快完善檢查，明確診斷，全面評估，積極治療。

4.體系支撐：標準化流程建設

制定PCI圍術期SOP（標準操作程序），明確拔管時間（橈動脈2-6小時，股動脈4-12小時）、壓迫裝置使用規范、Hb下降干預閾值（如＜80g/L啟動輸血評估）。同時，強化多學科協作（MDT），建立“PCI并發癥快速響應小組”：介入科、心外科、神經科、輸血科24小時聯動。

隨著PCI技術的推廣，很多醫院都會開展這項技術，但是可能水平還是參差不齊。PCI術相關并發癥通常無法有效避免，需要醫生圍術期謹慎評估、小心操作、認真管理，才能使得患者獲益，診療安全。

欄目顧問律師：

梁雨律師，畢業于中國政法大學，北京覓理律師事務所主任，合伙人。梁雨律師團隊專注于民商事法律訴訟、公司企業法律顧問，業務領域涵蓋股權投資、醫療糾紛、知識產權等，其豐富的執業經驗切實維護了委托人的合法權益，為客戶提供了有效的法律服務。

本文事件來自于：中國法院裁判文書網。

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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